压疮病人的护理查房[文字可编辑].ppt

* 压疮病人的护理查房 陈祝演 压疮的定义 压疮是身体局部组织长 期受压，血液循环障碍， 持续缺血、缺氧营养不 良，而致的软组织溃烂 和坏死。 病史介绍 患者，女， 32 岁，因“左臀部破溃，流脓 1 个多月，加重伴发热 1 天” 于 2013 年 8 月 28 日 11 时入院。患者缘于 1 年前因外伤致双下肢活动受限， 感觉消失，在外院治疗，未见好转，出院回家后卧床至今， 1 月余前左 臀部出现破溃，流脓， 1 天前上述症状加重，伴发热 38.5 ℃ 以上，故到 我院就诊，诊断为： 1 、左臀部、骶尾部褥疮并感染 2 、截瘫。入院时 查体： T36.5 ℃ 、 P84 次 / 分、 R20 次 / 分 BP110/70mmHg, 神志清，对答 切题，发育正常，体型中等。左臀部可见一 5cm × 6cm 大小褥疮，深度 约 4cm, 达骨面，表面为黑色痂皮，有大量脓性分泌物，骶尾部可见一 3cm × 1cm 大小褥疮，深达肌层，双下肢肌力 0 级，肌张力稍高，脐以 下感觉消失。 辅助检查 胸片示：两肺、心隔未见异常，腰椎内固定术后改变，心 电图示：窦性心动过速，凝血功能测定：凝血酶时间： 13.8 秒，受血免 疫五项：乙肝核心抗体＞ 3.975PEI U/L, 乙肝 e 抗体＞ 1.995PEI U/L ，乙 肝表面抗原＞ 225.000ng/ml; 血常规：白细胞： 10.2 ﹡ 10 ˇ 9/L, 红细胞压 积 0.351L/L, 中性粒细胞百分数 75.0% ；生化全套 38 项：白蛋白 33.7g/L, 钾 3.10mmol/L. 一、压疮发生的原因 1. 力学因素 压力、摩擦力和剪切力 2. 局部经常受潮湿或排泄物刺激 3. 全身营养障碍 原因 1 、力学因素 三个主要物理力： 垂直压力 、摩擦力、剪力 垂直压力 局部组织受到 持续 的垂直压力 , 当压力超过局 部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死 单位面积越大 , 引起组织坏死所需时间越短 原因 摩擦力 1 、力学因素（续） 三个主要物理力：垂直压力、 摩擦力 、剪力 病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表 面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层， 皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易 发生压疮。 原因 两层相邻组织间的滑行 , 产生进行性相对移位。 1 、力学因素（续） 剪切力＝压力＋摩擦力 垂直 压力 剪切力 摩擦力 原因 2 、皮肤受潮湿的刺激 皮肤经常受到 汗液、尿液、各种引流物 的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤 组织极易破损。 除了 使皮肤潮湿外，更有化学的刺激 原因 3 、全身营养障碍 营养不良是导致压疮发生的 内因。 全身营养障碍，营养摄入不足，皮下 脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受 压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容 易引起血液循环障碍，出现压疮。 压疮多发生在受压和缺乏脂肪组 织保护、无肌肉包裹或肌层较薄 骨隆突处 —— 和体位有关 评估 易感人群的评估 压疮危险因素评估 患者无压疮发生 患者及家属获得预防压疮的知 识和措施 护理目标 护理措施 压疮高发科室 神经内科，脑外科， 骨科， ICU ，急诊等 共同危险因素 昏迷、镇静剂用后 意识障碍 局部组织受压过久 感觉障碍 瘫痪、年老、体弱 操 作 不 当 运动障碍 牵引、病情限制 使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适 1. 神经系统疾病病人 2. 老年人 3. 肥胖者 4. 身体衰弱、营养不良者 5. 水肿病人 7. 石膏固定病人 6. 疼痛病人 8. 大小便失禁病人 9. 发热病人 10. 使用镇静剂的病人 压疮危险性的评估 (assessment) ? 老年人 ? 瘦弱及肥胖者 ? 瘫痪和意识不清者 ? 营养不良、贫血及 糖尿病患者 ? 水肿及发热病人 ? 疼痛 ? 因医疗护理措施限制不能活动者 Braden 量表 最高 23 分，最低 6 分； 15―18分 ，轻度危险； 13―14 分，中度危险； 10―12分 ，高度危险； 9 分 以下 ，极度危险 分 为 四 期 瘀血红润期 炎性浸润期 浅表溃疡期 坏死溃疡期 临床表现 局部红、肿、热、疼或麻 木，去除压力 30min 后皮肤 颜色不能恢复正常。 护理 原则： 除去病因，加强预防 1. 做好六勤，加强营养 2. 红、紫外线照射 表 皮 临床表现 皮 下 局部由红变紫，皮下出现硬结， 水肿，疼痛，形成 水泡 。此期 静脉瘀血，炎性细胞浸润，渗 出增加。 护理 保护皮肤，避免感染 1. 加强营养，水泡处理： 小泡：涂厚层滑石粉包扎使其自行吸收 大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎 2. 红、紫外线照射 临床表现 水泡扩大，表皮破溃，露 出红润创面，有黄色渗液。 伴感染时创面有脓性分泌 物。仍有疼痛。 肌 肉 护理 应尽量保持局部清洁