双眼视觉检查诊手册.doc

付医师医学眼镜 编号： 双眼视觉 检查诊断手册 姓名： 性别： 年龄： 职业： 地址： 联系电话： 出生日期： 年 月 日 检查日期： 年 月 日 检查门店： 填表人 ： 郑重声明：本手册依据卫生部近视重点实验室与国家医学验光规范流程制作， 付医师医学眼镜专业事务部监制！ 本手册为内部资料，绝对保密，不能外带，敬请谅解！ 旧镜 检查 EYE DS DC AX VI NVI PD NV R L 眼球运动 眼部外观 COLOUR O无 O红 O绿 O蓝 视野检查 电脑验光单 旧镜检查描述： 预诊评估检查 综合验光仪检查 电脑验光处方 EYE DS DC AX VI NVI R L 0.3雾视开始时间： 时 分 雾视结束时间： 时 分 R 0.6初步散光轴位检测： 0.8第一次红绿平衡： 蜂窝状视标检测： 交叉圆柱镜轴位： 交叉圆柱镜散光： 第二次红绿平衡： L 0.6初步散光轴位检测： 0.8第一次红绿平衡： 蜂窝状视标检测： 交叉圆柱镜轴位： 交叉圆柱镜散光： 第二次红绿平衡： RL 主视眼检测： 双眼平衡: 斜视检测： 双眼立体式检查： 双眼锐度检查： 矫正验光处方 EYE DS DC AX VI NVI R L 基础问诊 温馨提示：为准确检查，配镜舒适健康，请您详细回答相关问题 一 眼部视觉状态 1 近距离用眼习惯距离,时间？ CM （ ） H（ ） 2 是否配戴过眼镜？ 是（ ）否 （ ）平时戴镜习惯？ 全天候（ ） 用时戴（ ） 3 发现视力下降多久 ？ 年 月 4 戴镜多长时间？ 年 月 5 首次戴镜有多大年龄？ 岁 6 平时戴镜保养习惯？ A 镜架是否经常变形？ 是 否 B 镜片是否每天清洗？ 是 否 7 是否接受近视，远视，散光等相关治疗？ 是 否 8 眼部是否患过疾病，受伤或手术？ 是 否 9 本次配镜的原因是什么？ 10 看东西是否有重影？ 是 否 11 平时是否有怕光现象？ 是 否 12 看远或近不久是否有疲劳，头晕，恶心，流泪，眼疼等现象？ 是 否 13 在看东西是是否有歪头，斜眼，斜肩等现象？ 是 否 14 现在实用的眼睛是否有不舒服现象？ 是 否 15 有没有配戴过隐形眼镜？ 是 否 16 对金属镜架有没有过敏的现象？ 是