患者安全管理PPT精选课件.ppt

1 患者安全管理 前言 墨菲定律 海因里西法则 奶酪原理 2 3 目 录 / CONTENTS 概念、目标 影响护理安全因素 护理安全隐患和防护 护理安全管理措施 4 01. 概念、目标 概念 5 ? 护理安全管理 （ nursing safety management ）： 是运用技术、教育、 管理三大对策，采取有效措施，把隐患消灭在萌芽状态，把差错事 故减少到最低限度，防患意外，创造一个安全高效的护理环境，确 保病人生命安全。 ? 护理安全 是护理 高 质量的 基础 是护理 优质 服务的 关键 护理安全的意义 6 1 2 3 护理安全关系到病人预后 护理安全关系到医疗事故 护理安全关系到自身利益 护理安全关系到社会安全 护理安全关系到护理质量 护理安全关系到医院信誉 4 5 6 患者安全的国际形势 7 据文献报道，在美国、加拿大、新西兰、英 国等，住院患者医疗事故的比例在 2.9% —— 16.6% ，其中导致死亡占 3% —— 13.6% ， 2.6% —— 16.6% 导致永久伤残。 患者安全——世界性重要议题 11% 8 13% 38% 医生 38% 38% 38% 护士 11% 13% 患者十大安全目标 目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。 9 目标二：提高用药安全。 目标三：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。 目标四：严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。 目标五：严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求。 目标六：建立临床实验室危急值报告制度。 目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。 目标八：防范与减少患者压疮发生。 目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。 目标十：鼓励患者参与医疗安全。 我院 2016 年护理不良事件类别 管道滑脱 10 01 06 漏采标本 02 03 04 05 烫伤 跌倒 07 医嘱执行错误 院内压疮 08 药物外渗 错漏用药 09 自杀 10 其他：服务态度不 好引发纠纷等 案例分析 案例 1 ：静脉留置针与输液管脱落，失血过多死亡 案例 2 ：偏瘫患者使用热水袋致烫伤 案例 3 ：剖腹产术后尿管未及时开放导致病人腹胀难忍 案例 4 ：垫纸遗留在臀部致压疮 案例 5 ：给昏迷患者插胃管误入气管且灌入牛奶致死 案例 6 ：误将胃管与氧气管连接，致昏迷病人胃膨胀破裂 案例 7 ：误酒精当蒸馏水放入呼吸机湿化器，致病人酒精中毒死亡 11 案例 8 ：误将口服药物注入静脉通道致患者死亡 你想要哪种教训？ 12 善于主动学习和借鉴他人经验 ? 别人流血，自己得 到教训——代价最 小的教训 ? 自己流血，自己 得到教训——代 价最大的教训 ? 自己流血，别人 得到教训，自己 还没得到教训— —最悲惨的教训 12