慢性肾功能衰竭5幻灯片.ppt

慢性肾功能衰竭 CRF 主要内容 概念 病因和发病机制 临床表现 诊断和鉴别诊断 治疗 基本概念 慢性肾功能衰竭（CRF、 ESRD、Uremia、CKD）： 慢性肾实质性疾病的严重阶段的临床综合征 各种肾脏疾病持续发展的最终共同转归 表现为体内代谢产物储留，水、电解质及酸碱平衡失调和全身各系统症状 临床分期 Ccr BUN SCr （ml/min） （mmol/L） （μmol/L） 肾功能不全代偿期 50~80 9 178 （肾储备功能减退期） 肾功能不全失代偿期 20~50 9 178 （氮质血症期） （186~442） 肾功能衰竭期 10~20 20 445 尿毒症期/终末期 30 707 CRF 病因 原发性肾小球疾病 慢性肾小球肾炎、 IgA肾病 继发性肾小球疾病 狼疮性肾炎、 糖尿病肾病 梗阻性肾病 尿路结石、前列腺增生 肾小管间质疾病 慢性肾盂肾炎 肾血管性疾病 高血压肾病 先天性肾脏病 范可尼综合症 遗传性肾脏病 多囊肾 CRF发病顺序 西方 糖尿病性肾病、 高血压性肾病、肾小球性肾炎、多囊肾 中国 肾小球性肾炎、 梗阻性肾病、 糖尿病性肾病 狼疮性肾炎、高血压性肾病、多囊肾 发病机制 健存肾单位学说和矫枉失衡学说 肾小球三高学说（高灌注、高压力、高滤过） 肾小管高代谢学说 尿毒症毒素学说 jonas Bergstrom 其他：脂质代谢 细胞生长因子 肾内凝血 肾小球和肾小管的生理功能 临床表现 一 水、电解质和酸碱平衡失调 水、钠儲留, 低钠血症 高钾血症：酸中毒、饮食因素, 输血 、保钾利尿剂 酸中毒：常见的死因之一, CO2CP 13.5 mmol, pH 7.1 低钙、高磷血症 iPTH ↑, 钙x磷 70 高镁血症 临床表现 二 全身各个系统症状 胃肠道表现：最早和最常见的症状 厌食、恶心、呕吐, 胃出血溃疡, 肝硬化 血液系统表现： 贫血 出血倾向 白细胞功能减弱 临床表现 心血管系统 高血压 心力衰竭（常见死亡原因） 尿毒症性心包 动脉粥样硬化 临床表现 皮肤表现： 皮肤瘙痒、尿毒症面容 神经、肌肉系统： 精神症状、 中枢神经系统症状 周围神经病变、 肌肉病变 呼吸系统：尿毒症性肺炎 临床表现 肾性骨营养不良症 病因: 1,25 OH 2D3 ↓、 iPTH↑、营养不良、 铝中毒、铁负荷 ↑、B2MG. 分类： 纤维性骨炎: iPTH↑ 尿毒症性软骨病:（小儿：肾性佝偻病 1,25 OH 2D3 ↓ 钙化障碍 骨质疏松症: 代谢性酸中毒 骨硬化症: 转移性钙化: 临床表现 内分泌失调 体温调节异常 ↓ 糖、 脂代谢异常：TG ↑ 高尿酸血症 易于并发感染 常见于肺部和尿路；病原常为革兰氏阴性杆菌、真菌、金黄色葡萄球菌, Or SARS 。是主要死亡原因之一。 诊 断 病史+ 症状 +体征+ 血生化 +影像学 +肾活检 基础疾病的诊断： 寻找促使肾功能恶化的因素： 血容量 感染 尿路梗阻 心衰和严重心律失常 肾毒性药物 急性应激状态 高血压 高钙和高磷转移性钙化 治疗原则 延缓肾衰竭的进展：合理饮食方案和营养疗法，控制高血压，纠正代谢紊乱 并发症的治疗 药物的使治疗基础疾病和加重肾衰竭的因素 用 肾替代治疗 治疗基础疾病和加重肾衰竭的因素 早期预防、及时诊断和治疗基础疾病；SLE、梗阻性肾病、高钙血征 避免和消除危险因素； 可逆危险因素 血容量 感染 尿路梗阻 心衰和严重心律失常 肾毒性药物 急性应激状态 高血压、高血脂 高钙和高磷转移性钙化 延缓肾衰竭的进展 合理饮食方案和营养疗法 饮食治疗：蛋白摄入、总热量摄入、水-电解质平衡 必需氨基酸疗法：予必需氨基酸与?酮酸 饮食治疗的原则 限制膳食中蛋白质（当GFR 50ml/min） 优质蛋白质的比例，占总量的60%。 热量摄入应充足 减少体内蛋白质的消耗） 热量来源 60%来自碳水化合物, 脂肪要求 :胆固醇少于300mg/日 盐摄入 1-3克/日 水摄入 1500-3000ml/日（尿量 1000 ml 前一日尿量+500ml（尿量 500 ml 磷 GFR50-70ml/分 磷摄入400-600mg/日 CRF饮食疗法方案 GFR 70ml/min 正常饮食 0.8/1 g/kg/d蛋白 GFR 50-70ml/min 低蛋白高生物效价蛋白饮食 0.6－0.8克/kg/日+必需氨基酸+酮酸 GFR 25-50ml/分 极低蛋白饮食 0.3-0.5克/kg/日+必需氨基酸+酮酸 GFR 5 ml/min, 中止低蛋白饮食疗法 透析情况下：1.1-1.3克/kg/日。 延缓肾衰竭的进展 控制全身和肾小球内高压