美国签证申请中文信息表样表.doc

美国签证申请中文信息表 （江苏大学生赴美短期文化交流项目） 说明： （1）该表信息将用于申请赴美签证，请务必填写准确、完整。 （2）遇到‘是’、‘否’选项，可删除未选选项，保留选定选项。例，您是否去过美国？ 否（如没去过）。 （3）报名者须于3月25日前填好此表并将此表电子版及时发至本人所在学校报名负责人，各校须于3月底前汇总发至我会。 申请人信息 姓名：张院航 姓名拼音：ZHANG YUAN HANG 曾用名：张丹 曾用名拼音：DING DAN 姓名电码：0002 5300 性别：女 婚姻状况：未婚 出生日期：1995年11月18日 出生地（省份、城市）：江苏·南通 国籍：中国 其他国籍：无 身份证号：320603199501660249 家庭住址（省、市、街、门牌号码）： 江苏省南通市启东区场江小区62号楼502室 邮编：226300 近半年内的实际居住地址（省、市、街、门牌号码）： 江苏省南通市启东区场江小区62号楼502室 邮编：226301 移动电话家庭电话：0513工作电话： 工作传真： E-mail：hanghang_me@ 护照信息 护照号：护照本号（护照首页右侧纵向一串黑色较小数字）： 0029568119 护照签发地（省份、城市）：江苏省南通市 护照签发日期：2012 年 8月 8 日 护照到期日期：2022 年 8月 7 日 护照是否遗失或被偷过？ 否 此次赴美费用负担情况 负担人姓名：丁华 负担人姓名拼音：Ding Hua 负担人和您的关系：父女 负担人联系电话负担人E-mail：feiygirl@ 以往赴美信息 您曾经是否申请过美国签证： 否 最近一次赴美签证信息 签证签发日期： 年 月 日 签证类型： 签证号码（签证页右下角一串红色数字）： 您此次是否申请同类型的签证：是 □ 否 □ 您此次和上次是否在同一个国家申请赴美签证，并且这个国家是您的主要居住国： 否 您是否留过十指指纹： 否 您的美国签证是否遗失或被偷过： 否 您的美国签证是否被撤销过： 否 您是否曾经被拒签过美国签证，或被拒绝入境美国： 是 □ 否 □ 如有，请说明原因： 您是否去过美国？ 否 最近五次赴美信息 第一次赴美日期： 年 月 日 停留天数： 第二次赴美日期： 年 月 日 停留天数： 第三次赴美日期： 年 月 日 停留天数： 第四次赴美日期： 年 月 日 停留天数： 第五次赴美日期： 年 月 日 停留天数： 您是否拥持有或曾经持有美国驾照： 否 家庭信息 父亲姓名：张华 姓名拼音：Zhang Hua 出生日期：1967年 3 月 25 日 父亲是否在美国： 否 母亲姓名：李阳 姓名拼音：Fei Yang 出生日期：1970年 4 月 6 日 母亲是否在美国： 否 是否有亲属在美国: 否 在美亲属1姓名： 和您的关系： 在美国身份： 在美亲属2姓名： 和您的关系： 在美国身份： 在美亲属3姓名： 和您的关系： 在美国身份： （如有其他亲属在美国，请按照以上格式接在后面补充下去） 配偶姓名： 姓名拼音： 出生日期： 年 月 日 配偶国籍： 出生地（省份、城市）： 配偶联系地址（省、市、街、门牌号码）： 申请人工作信息（教师填写） 现在工作单位名称： 职务： 级别： 单位地址（省、市、街、门牌号码）： 邮编： 单位联系电话（办公室或综合部）： 月薪： 工作职责简述： 以往工作经历（只需填最近五年以内的其他工作） 第一份工作单位名称： 单位地址（省、市、街、门牌号码）： 邮编： 联系电话： 职务： 主管姓名： 工作起止日期： 年 月 日 至 年 月 日 工作职责简述： 第二份工作单位名称： 单位地址（省、市、街、门牌号码）： 邮编： 联系电话： 职务： 主管姓名： 工作起止日期： 年 月 日 至 年 月 日 工作职责简述： 第三份工作单位名称： 单位地址（省、市、街、门牌号码）： 邮编： 联系电话： 职务： 主管姓名： 工作起止日期： 年 月 日 至 年 月 日 工作职责简述： （如有其他工作经历，请按照以上格式接在后面补充下去） 教育信息 现在就读学校名称（请提供中文、英文名）： 扬州