国家基本公共卫生服务健康教育规范用表.doc

表1 ××年度 社区卫生服务中心印刷资料一览表 序号 名称 类型 来源 制作单位 获取时间 数量 使用数量 发放/宣传对象 合计 注：1、类型指海报、折页、单页、处方、展板等。 2、来源指自制或领取。 3、小样按顺序附后。表2 ××年度 社区卫生服务中心音像资料一览表 序号 名称 类型 时长（分钟） 来源 制作单位 获取时间 播放次数 合计 注：1、类型指CD、VCD、DVD等。 2、来源指自制、购买或领取。 3、后附播放记录表。 表3 社区卫生服务中心音像资料播放记录表 年度： 播放地点： 播放内容 播放日期 负责人 表4 ××年度 社区卫生服务中心健康教育宣传栏更换情况一览表 宣传栏位置/编号 宣传主题 上刊时间 下刊时间 注：1、更换记录表按顺序附后。表5 健康教育宣传栏更换记录表 （ 年第 期） 宣传栏编号及位置 宣传主题 上刊时间 下刊时间 内容目录: 1. 2. 3. 4. 版 面 小 样 或 照 片 备注 表6 ××年度 社区卫生服务中心健康咨询活动一览表 序号 活动名称 主办部门 参加部门 工作人员数量 时间 地点 受众人数 合计 表7 健康咨询活动记录表 活动时间： 活动地点： 活动形式： 活动主题： 组织者： 接受健康教育人员类别： 接受健康教育人数： 健康教育资料发放种类及数量： 活动内容： 活动总结评价： 存档材料请附后 □书面材料 □图片材料 □印刷材料 □影音材料 □签到表 □其他材料 填表人（签字）： 负责人（签字）： 填表时间： 　　年 　 月 　日  表8 ××年度 社区卫生服务中心健康教育讲座一览表 序 号 讲座题目 主讲人信息 时间 地点 听课人数 姓名 职称 专业 工作单位