中心静脉置管术及中心静脉压（CVP）的测定（可编辑）.doc

中心静脉置管术及中心静脉压(CVP) 的测定 浙江大学医学院附属第二医院急诊科 一、中心静脉置管术 中心静脉置管术是监测中心静脉压(CVP)及 建立有效输液给药途径的方法,已广泛应用在 ICU监测中,并成为急诊科医生的基本技能之一。 图1:左锁骨下静脉置管 (一)适应症 4 严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等 危重病人,需定期监测中心静脉压者。 4 需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。 4 需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。 4 体外循环下各种心脏手术。 4 估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。 4 经静脉放置心脏起搏器者。 (二)禁忌症 4 局部破损、感染。 4 有出血倾向者。 (三)置管方法 4 外套管针直接穿刺法:根据病人的年龄选用适当型号的外套管针(成人用14~16号、儿 童用18~20号)直接穿刺。当穿中静脉后向前推进3~5mm,再搞 撤出针芯,将注射器接在外套管上,回抽静脉血时缓慢地旋转 套管向前送入;如果抽不出回血,可缓慢后撤并同时回抽,当 抽到回血时停止后撤,确定在静脉腔后再慢慢旋转套管向前送 入。 4 钢丝导入法:根据病人的具体情况选择相应的金属穿刺针及相应型号的钢丝 和导管。穿刺方法同前,当穿中静脉后将钢丝送入静脉,撤出 金属穿刺法,然后将相应型号和导管沿钢丝送进静脉内。 (四)中心静脉置管分类 根据置管形式不同,可将中心静脉置管粗略分为以下4类 4 无隧道式(nontunneled)指导管直接由锁骨下静脉、 颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管。 4 隧道式(tunneled)指导管前端在上腔静脉,后半部分 在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的Hickman导管。 4 输液港(port-cath)基本操作同隧道式,不同之处在 于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下,应 用时将针头刺入输液港,建立中心静脉输液通道。 4 经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)多由上臂头静 脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很 细,但强度很好,可以在体内保存1~2年,适用于长期 中心静脉输液。目前在急诊中多采用经皮穿刺,放置导管到右心房 或靠近右心房的上、下腔静脉并原位固定(无隧道式 nontunneled)。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈 内静脉和股静脉。 (五)常用穿刺置管途径 4 锁骨下静脉锁骨上路锁骨下路 4 颈内静脉前路中路后路 4 股静脉 1)锁骨下静脉 锁骨下静脉是腋静脉的延续,起于第一肋骨的外 侧缘,成人长约3~4cm。前面是锁骨的内侧缘,在锁骨 中点稍内位于锁骨与第一肋骨之间略向上向内呈弓形 而稍向内下,向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内 静脉汇合为无名静脉,再与对侧无名静脉汇合成上腔 静脉。 穿刺进路有锁骨下路和锁骨上路两种。 图2:锁骨下静脉的解剖部位 锁骨下路 4 优点:临床应用最广泛的一种方式穿刺部位为锁骨下方胸壁,该处较为平坦,可以进行满意的消毒 准备;穿刺导管易于固定,敷料不跨越关节,易于清洁和更换;不影响患者颈部和上肢的活动,敷料对患者是舒适的;利于置管后护理;只要操作者受过一定训练,本治疗方法是相对安全的。 锁骨下路 4 缺点穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险,且误伤后不易压 迫止血,容易形成皮下组织内血肿,甚至假性动脉瘤。如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织的可 能。 锁骨下路 4 体位平卧,最好取头低足高位(Trendelenburg’s position) 床脚抬高约15~25度,以提高静脉压使静脉充盈。这一 措施同时保证静脉内的压力高于大气压,从而使插管 时不易发生空气栓塞的危险,但对重症患者不宜勉强。在两肩胛骨之间直放一小枕,使双肩下垂,锁骨中段 抬高,借此使锁骨下静脉与肺尖分开。患者面部转向穿刺者对侧,但头部略偏向术者,借以 减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角,使导管易于向中 心方向送入,而不致误入颈内静脉。 锁骨下路 4 穿刺点选择如选右锁骨下静脉穿刺,穿刺点为锁骨与第一肋骨相交处,即 锁骨中1/3段与外1/3交界处,锁骨下缘1~2cm处,也可由锁骨中 点附近进行穿刺。如选左锁骨下静脉穿刺,穿刺点可较右侧稍偏内,可于左侧锁 骨内1/3~1/4处,沿锁骨下缘进针。 图3:锁骨下穿刺途径 锁骨下路 4 操作步骤严格遵循无菌操作原则,有条件应在手术室进行。局部皮肤常规消毒后,铺手术巾。局部麻醉后,用注射器细针做试探性穿刺,使针头与皮肤呈 30°~45°角向内向上穿刺,针头保持朝向胸骨上窝的方向,紧 靠锁骨内下缘徐徐推进,这样可避免穿破胸膜及肺组织,边 进针边抽动针筒使管内形成负压,一般进针4cm可抽到回血 (深度与患者的体形有关)。如果以此方向进针已达4~5cm 时仍不见回血时,不要再向前推进