护理不良事件原因分析及整改措施（共3篇） .doc

独家文档 原创文章，请勿搬运 感谢支持 护理不良事件原因分析及整改措施（共3篇） 第1篇：不良事件原因分析及整改措施 不良事件原因分析及整改措施 1.坠床，跌倒： 原因:坠床、跌倒均发生在老年病人上，护士对高龄患者未起到重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未了解防跌倒措施。 措施：护士要提高了对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护强化防跌倒宣教，告知可能出现的严重后果，要求其家属24小时陪护，强化科室内的防跌倒措施，坚持地面干燥，职责护士及中夜班护士要经常巡视病房，了解病人需要，给予适当的辅助。 2.用药错误、医嘱查对不到位，： 原因：查对不到，未进行三查七对，简化及违反操作流程，执行医嘱存在定势干扰，存在要当然思要，发药时未查对姓名，换瓶时未再次查对姓名，注射前未询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱未仔细查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考后按自己理解直接执行，职责护士对自己所管病人治疗不熟悉，执行口头医嘱。未仔细核对及书写唯一标识—手表带。宣教不到位，操作后未仔细清点物品，特检单未进行班班交接（发现特检单未预约的要查找原因，及时通知医生，并交给下一班）。交接不到位（包含液体，治疗，肌注，特检单发放）。护士工作分心（工作压力，家庭压力）。 措施： 严格执行查对制度，交接班制度，严格遵循操作流程，执行医嘱不能存在定势干扰及要当然的思要，发药、换瓶、注射前均需再次询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱必需仔细查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考推敲后再准确执行。职责护士要熟悉本组病人病情，告知患者所有的治疗项目，让患者参加到治疗中，能起到提醒及监督作用，仔细查对及书写患者手腕标识带。宣教到位（对特殊物品使用要特殊交待及及时查看患者执行情况），操作后要仔细清点物品，特检单要班班交接，工作不分心，不把私事、情绪带到工作中。 3.非规划性拔管，药液外渗 原因：各引流管固定不到位，放置宣教不到位，护士巡视不到位。对高龄及躁动的患者未做到有效的防范措施，有管道病人，转运过程有疏漏，未仔细查看各路管道是否通畅。 措施：护士要做好管道固定，放置的宣教。对高龄及躁动的患者要做到及时有效的防范措施，指导家属参加管道管理。对于特使病人要做好约束。经常评估管道的风险系数。 4.包药机包药错误，药房无发口服药 原因：机器运转存在误差，人为因素。 措施：药房要在电脑中进行查对确认药品无误后再进行包药，手法包药后要再次仔细查对。 5、拔除导管后局部出血，液体外渗： 原因：次别医生对已用物品放回针刺盒内未仔细执行，对针刺伤未引起重视，护士未仔细查看穿刺部位及各路管道是否固定妥当，未及时询问患者的主观感受。 措施：发现问题及时进行科室讨论，及时整改，对已用物品要及时放入针刺盒内，重视针刺伤，护士要仔细查看穿刺部位及各路管道是否固定妥当，及时询问患者的主观感受。 6、术后病人送错病房 原因：护士存在要当然的思要，认为术前准备就是要送手术了，而未再确认是否马上送手术时就直接护送患者至手术室。 措施：仔细执行医嘱，再未接到医生医嘱前不要存在要当然的思要。 7、血标本送检延迟 原因：医生未仔细查看病历上的药物阳性标识，误开阳性药物，并下达续用，接嘱护士未仔细查看过敏史并给予执行错误医嘱。 措施：对于药物阳性患者要在病历中明确注明，并在护士站黑板上注明阳性，提醒各班护士仔细执行。 第2篇：护理不良事件原因分析及预防措施一、对发生的护理不良事件及时分析 护理不良事件是指在护理工作中，不在规划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理错误和护理事故。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中职责心不强，不遵守规章管理制度，违反操作规程或者是由于技术水平而发生的，对病人直接或间接发生了影响。 1.发生护理不良事件的原因主要表示在以下几次方面： 1.1查对制度不严 因不仔细执行各种查对制度而在现实护理工作中出现的不良事件占较高比例。具体表示在用药查对不严、只喊床号、不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药；只看药品包装，不看药名；查药名看字头不看字尾；对药品剂量查对不严；对用法查对不严；对浓度查对不严等等，在临床极易引起不良后果。 1.2不严格执行医嘱 表示在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响，对医嘱执行的时间不严格，包含未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药、甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果又重做者，抢救时执行医嘱不迭时等。 1.3药品管理混乱 表示在几种药品混放，毒麻药和一般药品混放、注射药和口服药混放、内用药和外用药混放、药品瓶签和内装药品不符、药品过期、需冷藏药品未放