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颅脑损伤病人的护理查房.ppt

发布:2016-11-03约1.91千字共16页下载文档
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脑外伤病人的护理查房 主讲人:鲍芳 病例资料 患者,周桂枝,女性,75岁,因“下楼梯摔倒致 头部外伤,伴头痛呕吐4小时”于2015年5月6日急诊入院。CT显示患者左侧额叶脑挫伤伴出血。于7号行“左前开颅硬膜外血肿清除术”,手术顺利。术后患者神智朦胧,双瞳孔等大等圆,对光反射“+”,生命体征较平稳。5月11日病情稳定转回脑外科进一步治疗。。 治疗 术后呼吸机辅助呼吸 加强抗感染 祛痰,加强气道管理 平喘,抑酸护胃 保护重要脏器功能 营养脑神经,促醒 营养支持 主要护理问题 清理呼吸道无效:与意识障碍痰液无法自主排出有关 皮肤完整性受损:与长期卧床有关 营养失调,低于身体需要量:与进食少有关 潜在并发症:感染(肺部,泌尿系) 潜在并发症:脑疝 潜在并发症:便秘 自理缺陷:与意识障碍有关 护理措施 1,清理呼吸道无效:痰液无法自主排出 (1)及时清理呼吸道分泌物 ,保持呼吸道通畅 (2)加强翻身拍背 (3) 加强雾化湿化祛除痰液 (4)按需吸痰 评价:患者痰量减少,偶尔可自行排出。 护理措施 2,皮肤完整性受损   (1)每2~3小时协助翻身一次,避免骶尾部继续受压。    (2)保持床铺干净、整齐,防止皮肤受摩擦。 评价:患者皮肤完好,无褥疮发生。 护理措施 3,营养失调,低于机体需要量 ( 1): 监测患者电解质结果 ( 2):合理饮食 ( 3):遵医嘱静脉输液,补充电解质,补充能量 评价:患者体重没有发生大的改变。 护理措施 4,潜在并发症:感染 (1):定时监测体温,及时发现体温变化,给予物理降温 (2)保持呼吸道通畅,加强肺部护理,包括呼吸机管道的护理 ( 3)加强会阴护理,每日碘伏消毒会阴口两次 (4)体温居高不降时,遵医嘱定时检测痰培养,尿培养及血 培养,以辅助用药 评价:患者体温正常,没有发生继发感染 护理措施 5,潜在并发症:脑疝 (1)抬高床头30度,以利于脑静脉回流,减轻脑水肿 (2)密切观察及记录病人的意识,瞳孔,生命体征的变化 (3)观察有无脑脊液漏,呕吐,呕吐物的性质,注意最近一次CT的扫描结果 评价:CT未发现颅内再次出血,患者意识无改变 护理措施 6.潜在并发症:便秘 (1)用手在脐周顺时针按摩,每晚1~2次,每次15~30分钟。 (2)必要时,给予软便剂或缓泻剂。 评价:患者未发生便秘,大便正常。 护理措施 7.自理缺陷:与意识障碍有关 (1)做好生活护理,如口腔护理,会阴擦洗,床上擦浴 (2)协助病人翻身拍背,每两小时一次 (3)及时清除口鼻分泌物,保持呼吸道通畅 (4)使用床栏,约束带,专人守护 评价:做好基础护理,患者保持舒适感,全身无异味,无跌倒坠床,管道脱落等不良事件发生 护理措施 8、营养支持: ⑴,早期采用肠道外营养,以维持身体需要,肠功能在恢复后采用肠内营养。 ⑵, 超过一个月以上的肠道营养可行胃造瘘术,以减少机械性损伤并发症的发生。 ⑶,以总热量和蛋白质为主,成人每日8400kJ和10g氮。有高热,感染,肌张力增高或癫痫时酌情增加。 评价:遵医嘱给予流质饮食缓慢鼻饲,保证营养的供给。 病情观察 护理颅脑伤病人的观察要点 (1)正确判断病人的意识状态:意识障碍加重、减轻的表现 (2)及时观察瞳孔变化,分析判断病情进展,一侧或双侧瞳孔散大或缩小都有临床意义 (3)动态严密监测生命体征变化 注意事项 综合分析、判断。 (4)运动及反射情况 去皮质状态表现 去大脑强直状态表现 (5)是否有颅内高压及脑代偿失调表现 * * 9、 脑室引流管护理 ⑴严格无菌操作。 ⑵引流袋的最高处距侧脑室的距离10~15cm。 ⑶注意引流速度,禁忌流速过快,避免颅内压降低。 ⑷控制脑脊液引流量,每日不超过500ml为宜。 ⑸注意观察脑脊液性质,若有大量新鲜血液流出提示脑室内出血,若为混浊液流出则提示感染,异常时应作相应处理。 护理措施 ⑹引流管妥善固定,保持引流通畅,防止受压扭曲、折叠成角。 ⑺每日定时更换引流袋,记引流量,更换时 夹管防止脑脊液逆流。 ⑻引流管一般不超过5~7天,开颅术后不超过3~4天,拔管前试行夹管试验,抬高引流管,观察有无颅内压增高征象,拔管后如有脑脊液漏,应缝合以免引起颅内感染。 评价 :该患者头部引流固定妥善,无异常情况。
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