颅脑损伤病人的护理查房.ppt

脑外伤病人的护理查房 主讲人：鲍芳 病例资料 患者,周桂枝，女性，75岁，因“下楼梯摔倒致 头部外伤，伴头痛呕吐4小时”于2015年5月6日急诊入院。CT显示患者左侧额叶脑挫伤伴出血。于7号行“左前开颅硬膜外血肿清除术”，手术顺利。术后患者神智朦胧，双瞳孔等大等圆，对光反射“+”，生命体征较平稳。5月11日病情稳定转回脑外科进一步治疗。。 治疗 术后呼吸机辅助呼吸 加强抗感染 祛痰，加强气道管理 平喘，抑酸护胃 保护重要脏器功能 营养脑神经，促醒 营养支持 主要护理问题 清理呼吸道无效:与意识障碍痰液无法自主排出有关 皮肤完整性受损：与长期卧床有关 营养失调，低于身体需要量：与进食少有关 潜在并发症:感染（肺部，泌尿系） 潜在并发症:脑疝 潜在并发症：便秘 自理缺陷：与意识障碍有关 护理措施 1，清理呼吸道无效:痰液无法自主排出 （1）及时清理呼吸道分泌物 ，保持呼吸道通畅 （2）加强翻身拍背 (3) 加强雾化湿化祛除痰液 （4）按需吸痰 评价：患者痰量减少，偶尔可自行排出。 护理措施 2，皮肤完整性受损 　　（1）每2～3小时协助翻身一次，避免骶尾部继续受压。 　　 （2）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩擦。 评价：患者皮肤完好，无褥疮发生。 护理措施 3，营养失调，低于机体需要量 ( 1): 监测患者电解质结果 ( 2)：合理饮食 ( 3)：遵医嘱静脉输液，补充电解质，补充能量 评价：患者体重没有发生大的改变。 护理措施 4，潜在并发症：感染 （1):定时监测体温，及时发现体温变化，给予物理降温 （2）保持呼吸道通畅，加强肺部护理，包括呼吸机管道的护理 （ 3）加强会阴护理，每日碘伏消毒会阴口两次 (4)体温居高不降时，遵医嘱定时检测痰培养，尿培养及血 培养，以辅助用药 评价：患者体温正常，没有发生继发感染 护理措施 5，潜在并发症：脑疝 （1）抬高床头30度，以利于脑静脉回流，减轻脑水肿 （2）密切观察及记录病人的意识，瞳孔，生命体征的变化 （3）观察有无脑脊液漏，呕吐，呕吐物的性质，注意最近一次CT的扫描结果 评价：CT未发现颅内再次出血，患者意识无改变 护理措施 6.潜在并发症：便秘 （1）用手在脐周顺时针按摩，每晚1～2次，每次15～30分钟。 （2）必要时，给予软便剂或缓泻剂。 评价：患者未发生便秘，大便正常。 护理措施 7.自理缺陷：与意识障碍有关 （1）做好生活护理，如口腔护理，会阴擦洗，床上擦浴 (2)协助病人翻身拍背，每两小时一次 （3）及时清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅 (4)使用床栏，约束带，专人守护 评价：做好基础护理，患者保持舒适感，全身无异味，无跌倒坠床，管道脱落等不良事件发生 护理措施 8、营养支持： ⑴，早期采用肠道外营养，以维持身体需要，肠功能在恢复后采用肠内营养。 ⑵， 超过一个月以上的肠道营养可行胃造瘘术，以减少机械性损伤并发症的发生。 ⑶，以总热量和蛋白质为主，成人每日8400kJ和10g氮。有高热，感染，肌张力增高或癫痫时酌情增加。 评价：遵医嘱给予流质饮食缓慢鼻饲，保证营养的供给。 病情观察 护理颅脑伤病人的观察要点 （1）正确判断病人的意识状态：意识障碍加重、减轻的表现 （2）及时观察瞳孔变化，分析判断病情进展，一侧或双侧瞳孔散大或缩小都有临床意义 （3）动态严密监测生命体征变化 注意事项 综合分析、判断。 （4）运动及反射情况 去皮质状态表现 去大脑强直状态表现 （5）是否有颅内高压及脑代偿失调表现 * * 9、 脑室引流管护理 ⑴严格无菌操作。 ⑵引流袋的最高处距侧脑室的距离10~15cm。 ⑶注意引流速度，禁忌流速过快，避免颅内压降低。 ⑷控制脑脊液引流量，每日不超过500ml为宜。 ⑸注意观察脑脊液性质，若有大量新鲜血液流出提示脑室内出血，若为混浊液流出则提示感染，异常时应作相应处理。 护理措施 ⑹引流管妥善固定，保持引流通畅，防止受压扭曲、折叠成角。 ⑺每日定时更换引流袋，记引流量，更换时 夹管防止脑脊液逆流。 ⑻引流管一般不超过5~7天，开颅术后不超过3~4天，拔管前试行夹管试验，抬高引流管，观察有无颅内压增高征象，拔管后如有脑脊液漏，应缝合以免引起颅内感染。 评价 ：该患者头部引流固定妥善，无异常情况。