麻醉科质量与安全管理量化考核标准.docx

麻醉科质量与安全管理量化考核标准（100分） 检查项目 内容 扣分方法 得分 扣分原因 相关质控管 理记录 （20 分） 1、 成立麻醉质量与安全工作小组，并有计划、有工作记录，（科室 质量管理小组负责本部门质量监测指标资料收集分析、科室质量检 查及质量改进工作，发现问题及时讨论并有记录）。 2、 有质控方案、活动记录，季度有小结。 3、 科室排班本、交、接班本，麻醉死亡讨论记录，重危、疑难病例 讨论记录。 4、 有麻醉意外处理预案，重大手术、高风险手术有麻醉前讨论记录。 5、 有17项麻醉质量指标在科室质量管理中的实施和和应用。 缺任何一个记录扣5分，无质控方案扣2分，质 控小组活动少1次扣2分，季度无小结扣2分， 活动记录及小结有缺陷扣1分，各种讨论少1次 扣2分。死亡，重大、高危手术前无讨论扣2分 /例。17项指标记录完整清楚有月（年）统计且 进行成效分析，缺少一项扣2分。 术中配合 （15 分） 1、 手术器械完好，使用无故障，基本备用材料齐全，随时可供使用。 2、 巡回护士坚守岗位，无串岗、擅自离岗。 3、 麻醉准备充分能按时进行手术，麻醉效果满意率＞90%,对器械 护士满意率N90%,临床满意率N90%。 任何一项有缺陷扣1分/例，任何一项满意率降 低1%扣1分。 工作规范 （20 分） 1、 有麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规程规 范指导临床工作； 2、 有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规 定各级麻醉医师权限； 3、 有术前访视制度和术后随访制度； 4、 术中管理制度：术中应监测患者生理状态，进行麻醉效果评定， 发生意外情况及改变麻醉方式要按规定流程进行； 5、 术后镇痛要有患者同意签名； 6、 制定术后急性疼痛、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗常规。 7、 有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。 缺一项制度扣5分；未按制度执行发现1例扣2 分 质控指标完 成情况 （10 分） 麻醉处方合格率395%,使用毒、麻药品知情同意书签字率100%, 签署麻醉同意书100%;麻醉期间管理、诊断与处理准确，麻醉效 果【级成功率N 95%O麻醉死亡率W1/10万，全麻与椎管麻醉的 严重并发症和意外发生率W0.5 %oo 前3项每降低1%扣1分，麻醉死亡、严重并发症和 意外1例扣5分。  院感与传染 病管理 （5分） 1、 医护人员熟悉六步洗手法、医院感染及消毒隔离有关知识。 2、 医护人员熟悉传染病防控知识、法律法规及处置流程。 现场抽查1人不合格扣2分。 医疗文书 （10 分） 麻醉记录规范，择期手术术前探视记录规范，规范书写术后随访记 录，手术护理记录单，手术器械清点单。严格执行《手术安全核查 制度》规定，手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同实施“三步 安全核查”，正确记录并签名。 任何一项不规范扣1分/份。（书写规范，可辨认， 无涂改，签名清楚，手术器械清点单必须有洗手 护士、巡回护士、手术医师共同签字） 手术患者运 送管理 （10 分） 急诊手术病人由手术室护士接，择期手术病人由手术科室送，术后 手术室护士、麻醉师要和参加手术的医生共同护送病人返病房。 任何一项有缺陷扣1分/例。 物品管理 （10 分） 麻醉约品、精神约品、医疗用毒性药品必须按国家有关规定进行管 理并监督使用。毒、麻药品管理规范，无菌物品储存、管理规范， 器械管理规范。 任何一项有缺陷扣3分。 检查人员： 被检查科室负责人签名确认: 时间:时间: 时间: