街道社区卫生服务中心慢病高危人群工作方案.doc

PAGE PAGE 3 XX街道社区卫生服务中心 慢性病高危人群工作方案 根据《浙江省基本公共卫生服务规范》《浙江省慢性病社区综合防治工作规范》及《慢性病社区规范化防治试点实施》要求，为做好辖区内的高血压、糖尿病高危人群的管理工作，结合本中心实际，特制定本工作方案： 一、工作目标 加强慢性病高危人群标准宣传，为高危人群建立健康档案，掌握慢性病相关高危人群情况，开展高危人群生活方式干预工作。 二、工作内容 1、建立慢性病高危人群档案。 依据已建立的居民健康档案，以35岁以上居民为重点，通过门诊首诊测血压、居民健康体检等方式，及时筛查并建立慢性病高危人群信息库，为高危人群建立电子档案，做好汇总登记。 2、动态监测与定期随访。 （1）高血压高危人群每半年面对面随访一次，随访内容包括身高、体重、腰围、血脂、血压等，每次随访要提供膳食、身体活动、戒烟、限酒等行为的指导，并填写随访表。 （2）糖尿病高危人群每半年面对面随访一次，随访内容包括身高、体重、腰围、血脂、血糖等，每次随访要提供膳食、身体活动、戒烟、限酒等行为的指导，并填写随访表。血糖测量要求每年至少测空腹血糖、餐后2小时血糖各1次。 3、开展危险因素控制、干预及效果评价 根据血糖、血压、血脂、体重控制情况，干预措施的效果进行年度评价，每年对高危因素评估一次。 4、每月上报管理情况月报表 三、工作指标 各管理团队根据所管辖区域基础人口数的1.25%比例，进行相应高危人群数的管理，登记在册的慢性病高危人群半年随访率不低于90%，对失访人群应当记录原因。 四、督导与考核 社区办公室将定期对团队慢性病高危人群管理工作进展情况进行督导，及时发现问题，提出反馈意见 五、保障措施 1、纳入当月责任医生工作绩效考核：根据各团队每月管理质量情况进行绩效奖金的发放。 2、额外经济补助：根据对各团队考核情况对全年规范管理（随访次数、监测指标、年度评估均满足要求）一位高危患者进行6元/人经济补助。 XX街道社区卫生服务中心 2014-7-1 附表：1、高血压高危人群标准、糖尿病高危人群标准 2、高血压高危患者随访管理表、糖尿病高危患者随访管理表 3、慢病高危人群工作管理月报表 附表一 糖尿病高危人群标准 符合下列一项及以上高危因素者： 1、有糖耐量减低（7.8 mmol/L≤负荷后2小时血糖＜11.1mmol/L）和/或空腹血糖受损（6.1mmol/L≤空腹血糖＜7.0mmol/L）； 2、超重、肥胖者（BMI≥24kg/㎡和/或男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm）； 3、血脂异常(HDL≤0.91mmol/L和/或TG≥2.22mmol/L）或正接受降脂治疗； 4、高血压患者（血压≥140/90 mmHg或正接受降压治疗）； 5、静坐生活方式； 6、心脑血管疾病患者； 7、有2-糖尿病家族史者（一级亲属）； 8、妊娠糖尿病史或巨大儿（出生体重≥4kg）分娩史者； 9、年龄≥45岁。 高血压高危人群标准 正常高值血压（120mmHg≤收缩压≤139 mmHg，80mmHg≤舒张压≤89 mmHg）伴下列一项及以上危险因素者： 超重或肥胖；（BMI≥24kg/㎡和/或男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm） 长期过量饮酒；（白酒≥100ML/天，且每周≥4次） 长期膳食高盐；（≥10g/天） 血脂异常；HDL≤1.04mmol/L、LDL≥3.37mmol/L、TC≥5.18mmol/L、TG≥1.7mmol/L 高血压家族史（1—2级亲属）； 吸烟； 缺乏体力活动和锻炼； 血糖异常；空腹血糖≥6.1 mmol/L、餐后2小时血糖≥7.8mmol/L 年龄男性＞55岁，女性＞65岁； 附表二 高血压 高危患者随访管理表 XX 街道 社区（村） 2014 年 行号 姓名 性别 年龄 家庭住址 联系电话 血压值 高危因素 健康监测 健康指导及干预记录 年度评估 身高 腰围 随访时间 干预记录 随访时间 干预记录 血压控制情况 血脂控制情况 体重 血脂 血压 血压 体重控制情况 限盐情况 1 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 2 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 3 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 4 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 5