深圳市环保专项资金项目绩效评价自评报告表.doc

深圳市环保专项资金项目绩效评价自评报告表 （ 年 ） 评价类型： 项目实施过程评价□ 项目完成结果评价□ 评价项目名称： 项目单位： （公章） 项目地址： 　 填报日期 年 月 日 项目基本情况 项目用款单位负责人 　 联系电话 　 单位地址 传真 　 项目单位经办人 联系电话 项目总投资（万元） 专项资金补贴额度 （万元） 项目立项机关及文号 　 项目类别 污染防治工程□ 新技术推广应用□ 环境监管能力建设□ 其它□ 项目实施时间 计划安排 开始： 年 月 实际情况 开始： 年 月 完成： 年 月 完成： 资金申报年度 项目资金安排和使用情况 (分值25分) 　 项目开始至目前累计金额(万元) 计划安排(分值2分) 实际到位(分值3分) 实际支出(分值10分) 目前结余金额 (万元) 至目前情况 项目开始至目前累计金额(万元) 至目前情况 项目开始年度至2008年底止累计金额(万元) 至目前情况 投入金额（万元） 到位金额(万元) 到位率（％） 支出金额(万元) 支出实现率（％） 项目申报资金 计划安排资金 合　计 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 环保专项资金 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 其他资金小计 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ①中央财政资金 ②省财政资金 ③地方其它财政资金 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ④银行贷款 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ⑤单位自筹 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ⑥其他 　 　 　 　 　 　 　 　 　 环保专项资金具体投向（使用）情况（分值10分）：见附表 项目组织实施情况 (分值 35分) 　 有（打“√”） 无（打“√”） 实施情况(分值 15分) 　政府采购 　 　国库集中支付 　 　 合同管理制 　 　 　其他（说明）： 项目调整情况(分值 5分) 调整内容： 报批手续： 管理情况(分值10分) 项目管理机构及工作人员构成（可附后）： 项目及财务管理办法（可附后）： 工作措施： 项目验收情况(分值5分) 　 项目绩效目标及完成情况 (分值 40分) 　 　 绩效目标 完成情况 未完成目标原因 效率性 工程进度目标 　 　 质量目标 　 　 有效性 环境效益目标 　 　 经济性 经济效益目标 　 　 绩效结果自我评价 □优 □良 □中 □低 □差 □无法评价 备 注 优(90分以上) 良(80分-90分) 中(70分-80分) 低(60分-70分) 差(60分以下) 项目（用款）单位负责人签字： 年 月 日 填表人签名： 联系电话： 2