外科护理学——第30章 胸部损伤病人的护理.ppt

三、临床表现 3.张力性气胸 ●症状 极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、发绀甚至昏迷、休克等。 ●体征 患侧胸部饱满，叩诊鼓音；呼吸幅度减低，呼吸音消失；气管移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿。 普通的胸腔闭式引流 漏气多——闭式引流+负压吸引 液多——加容量瓶——双瓶引流 三瓶负压吸引 胸腔引流管：护理 拨管指征 ■护理原则： 观察：1.是否通畅，2.标记液面，3.记录液量、性状 护理：1.理顺管路，2.疏通管口 换瓶：1.无菌操作，2.防止漏气 ■拨管指征： 引流完成（24~48Hr后气液流尽或液体50ml/d，术后48Hr） 肺扩张良好（X光、查体 、夹管试验） 血胸来自三系、预后相关 肺血管出血：血压低可自止，引流法治愈率 50%。 体循环出血：血压高难自止，常需手术。 心脏大血管出血 压力高管腔大出血凶猛 迅速出现失血性休克循环衰竭 必须立即破胸手术抢救 二、病理生理 循环系统 —— 血容量丧失——失血性休克（单纯/进行） 呼吸系统 —— 肺部受压，通气障碍 胸腔积血 —— 凝固极化感染血胸分期 血胸分期 出血期（急性血胸 ）早期 单纯（静止）性血胸 进行（活跃）性血胸 凝固机化期 凝固期血胸（后期） 机化期血胸（晚期） 血胸感染—脓胸 血胸分型 类型的概念： 单纯性血胸，含义，来源 进行性血胸，含义，来源，特征 量的概念（不精确） 少~中~大量 肋膈角园钝-膈顶-肺门-上肺野 血胸的计量 400 – 1500 - 1500 进行性血胸表现 体征：血胸者血压脉搏不稳定，进行性恶化 化验：Hb, RBC, 进行性下降 检查：X-Ray 胸腔液体/阴影范围持续增大 治疗反应：输血输液无法维持 / 或反复下降 引流：200ml X 3Hr，3~4ml/ (kg. h) （四）临床表现 心包裂口大小 引流情况∝出血速度 心包填塞型 失血休克型 伤后时间长短 ∝出血量 亚临床期(型) → 临床期 → 濒死期(型) （五）临床表现 心包填塞型 致伤物和致伤动能较小，心包裂口较小 Beck三联征：静脉压升高、心音遥远心搏微弱、动脉压降低脉压差小 解除心脏压塞，控制心脏出血，能成功挽救病人生命 失血休克型 致伤物和致伤动能较大，心包裂口较大 失血性休克：裂口不易凝块阻塞，血液大量流入胸腔 即使解压控制出血，也难纠正休克，抢救成功率较低 （六）辅助检查 影像学检查 心包穿刺 案例 李先生，42岁，3个小时前驾车被后车追尾，车辆翻入沟内，树枝刺入右胸部。伤后半小时由救护车送入院，病人主诉胸痛、胸闷、呼吸困难、呼吸受限。查体：心率105次/分钟，BP 90/62mmHg，R26次/分钟。右胸壁一直径约3cm树枝刺入但未闻及空气出入的声音，右侧胸腔积气，气管、纵隔略向左移位，右胸壁异物。次病人初步诊断为开放性胸外伤、开放性气胸、多根多处肋骨骨折。 问题 针对以上情况，现场应采取哪些急救措施？ 该病人主要的护理诊断/问题有哪些？ 对该病人应制定哪些主要的护理措施？ （八）常见护理诊断/问题 1. 周围组织灌注无效 与心脏破裂和心脏及胸腔内出血、心律失常和心力衰竭有关。 2. 急性疼痛 与组织损伤有关。 3. 潜在并发症 胸膜腔和肺部感染。 （九）护理措施 1. 术前护理 急救 补充血容量 密切观察病情变化 缓解疼痛 抗感染 2. 术后护理 六、护理评估 1.术前评估 健康史：一般状况；受伤史；既往史 身体状况：局部；全身；辅助检查 心理-社会状况 2.术后评估 术中状况 生命体征 心理-社会状况 七、常见护理诊断/问题 1.气体交换障碍 与胸部损伤、疼痛、胸廓活动受限或肺萎陷有关 2.急性疼痛 与组织损伤有关 3.潜在并发症 胸腔或肺部感染 九、护理措施 1.非手术治疗护理/术前护理 现场急救 保持呼吸道通畅 缓解疼痛 动态观察病情变化 预防感染：破伤风抗毒素、抗生素 术前护理：输液管理、术前准备 十、护理措施 2.术后护理 （1）病情观察 （2）呼吸道管理 （3）胸腔闭式引流的护理 保持管道密闭性 严格无菌技术操作，防止逆行感染 观察引流，保持通畅 拔管护理 十、护理措施 （4）并发症观察与护理 切口感染 肺部感染及胸腔内感染 （5）基础护理 十、护理措施 3.健康教育 有效咳嗽、咳痰 功能锻炼 定期复诊：肋骨骨折病人术后3个月复查X线检查 十一、护理评价 通过治疗与护理，病人是否： 1.呼吸功能恢复正常，无气促、呼吸困难或发绀等 2.疼痛减轻或消失 3.并发症得到有效预防或控制 指胸膜腔积血 血胸与气胸可同时存在，称为血气胸 血气胸 第三节 血胸 （Hemothorax） 概 况 一、病 因 多由胸部损伤所致，骨折断端或利器损伤胸部均可能刺破肺、心脏