全国药检系统实验动物使用和生产情况调查表-中国食品药品检定研究院.doc

全国药检系统实验动物使用和生产情况调查表 机构名称：（公章） 负 责 人：（签字） 填 表 人：（签字） 填表时间： 联系电话： 机构网址： 中国食品药品检定研究院制 二零一一年三月 填表说明 1、由中国食品药品检定研究院组织，对全国药检系统实验动物基础数据进行调查，其目的是为制定药检系统实验动物条件保障工作发展规划提供依据和参考。本次调查的数据仅作为数据的统计、分析和编写调研报告之用。我们对调查表中涉及到单位和个人相关信息严格保密。调研报告中不披露单位名称和个人信息。 2、本次调查对象包括各省、自治区、直辖市、计划单列市（食品）药品检验所，各口岸药品检验所，总后、武警药品检验所，各有关医疗器械检验机构。 3、仅开展动物实验的单位填写表1～6；仅开展实验动物生产的单位填写表7～11；既开展动物实验、也开展实验动物生产的单位填写表1～11；既不开展动物实验、也不开展实验动物生产的单位仅填写表1中的部分内容。 4、本次调查内容覆盖范围广，但因各地区实验动物工作发展水平不同，本调查表所列选项不可能全部涵盖各种情况。如选项不能涵盖，请详细填写“其他”栏。如有必要，可以另作说明。 表1 机构情况 机构名称 机构负责人 通讯地址 邮编 联系人 电话 Email 传真 上级主管部门 业务内容 □药品检验；□生物制品检验；□食品检验；□保健食品检验； □化妆品检验；□医疗器械检验；□其他： 机构规模 编制人数： ； 占地面积： ； 内设部门数： 近三年机构是否因职能变化更名 □是；□否 原名称： 更名时间： 年 月 日 实验动物管理委员会 动物福利伦理委员会 是否开展 动物实验 □开展；□不开展；□偶尔开展 是否有动物 实验设施 □有；□无；如没有专门的动物实验设施但又有动物实验时如何解决：□委托；□使用有许可证外单位的场所；□本单位实验室内 是否开展 实验动物生产 □开展；□不开展 （注：如不开展，则不用填写表7、8、9、10、11） 有无人员是本地区实验动物管理机构成员 □有；□无 如果有，请注明该实验动物管理委员会级别： □省/直辖市/自治区，□计划单列市，□地区/市 近五年是否承担过实验动物研究项目 □是；□否。如果是，请注明该研究项目级别、研究题目和主要承担人姓名：□省/直辖市/自治区；□计划单列市；□地区/市 题目： ； 主要承担人姓名： 是否承担本地区实验动物及相关产品和设施的检测任务 □是，□否。如果是，检测项目：□微生物和寄生；□遗传； □环境；□饲料；□其他： 检测范围：□省/直辖市/自治区；□计划单列市；□地区/市； □药检系统；□其他： 表2 动物实验部门情况 部门名称注1 机构主管领导 通讯地址 邮 编 部门负责人注2 电 话 Email 传 真 动物实验部门 的设置 □平行于其它业务部门独立设置； □隶属某一业务部门。该部门名称： 负责动物实验 工作的负责人 姓名： 学历：□博士；□硕士；□大本；□大专；其他： 毕业学校： ，所学专业： 专业技术职务：□高级；□中级；□初级 动物实验的 饲养管理人员 人员总数： 名；其中：编内 名；编外 名 学历：大本 名；大专 名；中专 名；高中以下 名 专业技术职务：高级 名；中级 名；初级 名