最新工伤调解协议书范本精装版.pdf

2020版最新工伤调解协议书范

本

Theroleoftheagreementistoprotectthelegitimaterightsofbothpartiesandto

ensurethatthelegitimaterightsandinterestsofthestate,collectiveandindividual

arenotharmed

(协议范本)

甲方：_________________________

乙方：_________________________

日期：_________________________

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法律服务合同

2020版最新工伤调解协议书范本

说明：本协议书起到作用是保护当事人双方的正当权利，保证国家、集体和个

人的合法权益不受损害，如适合使用，可以下载后直接打印。

甲方：XX

乙方：XX

身份证号

乙方父亲：XX

身份证号

乙方母亲：王某某身份证号：360111630929052

乙方于XX年6月17日，在甲方木业厂上班时，因工作失误，造成

右手大拇指受伤，导致“右手拇指末节甲中段以远毁损”，功能部分

丧失。双方均认可该次事故为工伤。为了解决双方的劳动纠纷，双

方经友好协商，达成协议如下：

一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金4000元。该赔偿金包括：

①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金、①生活护理费用、①住院伙食

第2页

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法律服务合同

补助费、①一次性伤残补助金、①一次性工伤医疗补助金、①伤残

就业补助金、①营养费、①继续医疗费用、①未发的XX年5、6月

份工资、①其他因本次事故应当支付的费用。

二、在支付上述费用后，甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得

以其他任何理由或情形，要求甲方承担任何赔偿责任。

三、自即日起起，乙方自愿解除与甲方的劳动关系。

四、乙方住院期间向甲方暂借4000元(出院时退回417元)，用于住

院治疗期间发生的医疗费用，该费用由甲方承担。其他医疗费用已

在本协议第一条中的赔偿金中作出补偿。

五、如有：①甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金、①乙方不

遵照本协议第二条履行之情形出现，视为违约，由违约方向对方支

付违约金3000元。

六、本协议是双方真实意思的表示，双方均认可没有欺诈、胁迫、

引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。

七、本协议自双方签字、盖章后生效。

八、本协议一式两份，双方各持一份。

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法律服务合同

甲方：乙方：(盖章)(签名)签订日期：XX年8月14日XX年8月14

日

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