人为差错模式、影响及危害性分析方法研究.doc

PAGE PAGE 12 人为差错模式、影响及危害性分析方法研究 本文运用过程方法提供一个具体的，规范的，容易操作的，分析方法。此方法主要可以用于决策风险差错的预防，此方法还可以应用于各单位管理各类教育、训练、日常工作和各种任务中，降低人为差错的发生，减少人为差错的影响。 1、需求分析 人为差错预防是组织和个人在工作过程中必须进行的过程，目的是保证工作过程按预定的计划正常进行，保证工作目标的实现，保证组织资源的安全。本文包括了各类人为差错的形式、过程、结果、动因、影响以及研究的方法。人为差错产生和预防工作从表面现象看是个人的行为，追其原因和结果，决不是就个人因素能够解释的，应当是组织系统存在问题，如果只从某个方面进行研究只能是头痛医头脚痛医脚。 GJB/Z 1391－2006《故障模式、影响及危害性分析程序》是广泛应用于装备质量管理和安全风险分析的工具，FMECA 是分析产品所有可能的故障模式及其可能产生的影响，并按每个故障模式产生影响的严重程度及其发生概率予以分类的一种归纳分析方法，该方法同样可以用来分析人为差错、影响及危害性。 该方法得到的知识可以是标准化、数字化的，便于进入教育训练信息化系统中，用以提高人为差错的知识在各单位个人之间沟通效率。该知识还可以方便的进入装备研制需求系统，为提高装备预防差错能力提供科学的支撑。 2、人为差错在项目（工作）中的定位方法 《项目管理知识体系指南（第 4 版）（PMBOK?指南）》，（ HYPERLINK /s/1VxkOA /s/1VxkOA）是世界项目管理人士群体编写的指导性标准，该标准对项目定义如下：“项目是为创造独特的产品、服务或成果而进行的临时性工作。项目的“临时性”是指项目有明确的起点和终点。当项目目标达成时，或当项目因不会或不能达到目标而中止时，或当项目需求不复存在时，项目就结束了。临时性并不一定意味着持续时间短。项目所创造的产品、服务或成果一般不具有临时性。大多数项目都是为了创造持久性的结果。例如，国家纪念碑建设项目就是要创造一个流传百世的成果。项目所产生的社会、经济和环境影响，也往往比项目本身长久得多。” 项目可以小到人为启动一个差错不产生任何结果，也可以大到人为启动一个差错产生重大事故。 要研究人为差错，首先必须知道差错出在什么地方。毛泽东指出：“矛盾的普遍性或绝对性这个问题有两方面的意义。其一是说，矛盾存在于一切事物的发展过程中；其二是说，每一事物的发展过程中存在着自始至终的矛盾运动。” 差错就存在于事物（项目）的发展过程中。于是我们可以知道，我们每天执行的项目有那些基本的过程，就有那些可以出现差错的过程。空军工作十分复杂，怎样知道我们有那些过程（流程）？正在进行的基础性建设精细化管理可以给我们的问题以最好的结果。 表一 项目管理知识体系的过程 任务启动过程组 任务规划过程组 任务执行过程组 任务监控过程组 任务收尾过程组 4．任务整合管理 4.1 制定任务章程 4.2 制定任务的 管理计划 4.3 指导与管理任务执行 4.4 监控任务各项工作 4.5 实施任务整体变更控制 4.6 结束任务或阶段 5．任务的范围管理 5.1 收集任务需求 5.2 定义任务的范围 5.3 创建任务的工作分解结构 5.4 核实任务的范围 5.5 控制任务的范围 6．任务的时间管理 6.1 定义活动 6.2 排列活动顺序 6.3 估算活动资源 6.4 估算活动持续时间 6.5 制定进度计划 6.6 控制各过程的进度 7．任务消耗管理 7.1 估算消耗 7.2 制定消耗的预算 7.3 控制消耗 8．任务效能管理 8.1 规划任务效能 8.2实施效能保证 8.3 实施效能控制 9．任务资源管理 9.1 制定资源计划 9.2 组建任务系统 9.3 建设任务系统 9.4 管理任务系统 10．任务沟通管理 10.1 识别相关方 10.2 规划沟通方法内容和路径 10.3 发布信息 10.4 管理相关方的期望 10.5 报告各过程的绩效 11．任务风险管理 11.1 规划风险管理 11.2 识别风险 11.3 实施定性风险分析 11.4 实施定量风险分析 11.5 规划风险应对 11.6 监控风险 12．项目采购 12.1 规划采购 12.2 实施采购 12.3 管理采购 12.4 结束采购 通过对世界上多数项目的知识分析，所有的项目都由42个基本的过程组成，在下面的表中按9个知识领域和5个执行过程列出。分析每个基本过程的知识点，都是一个复杂的过程，这个过程又由许多过程组成。从这些过程的数量看，规划过程是最复杂的过程，可以断定也是人为差错最多的过程，要想预防差错就要关注项目的规划，多数差错是可以消灭在规划的过程中。在项目管理知识体系中“任务风险管理知识领域”包括了人为差错的管理。 3、WBS