《神经内科急重症》课件.ppt

神经内科急重症危急重症神经系统疾病处理关键决定患者预后的时间窗口短

课程概述定义与范围威胁生命的神经系统急症课程目标掌握急诊诊断与处理流程学习重点

神经系统解剖与功能回顾中枢神经系统脑和脊髓构成高级功能整合中心生命活动调控枢纽周围神经系统脑神经和脊神经信息传递通路运动和感觉功能执行

神经系统检查技术意识水平评估清醒、嗜睡、昏睡、昏迷状态区分格拉斯哥昏迷量表睁眼反应、语言反应和运动反应脑干反射检查瞳孔、角膜和前庭反射评估

神经影像学检查CT扫描急诊首选检查出血快速显影骨折直观显示MRI检查软组织分辨率高早期梗死显示多序列成像脑血管造影血管病变金标准介入治疗基础

神经电生理检查脑电图(EEG)记录大脑电活动癫痫诊断关键诱发电位传导通路功能评估昏迷患者预后判断肌电图神经肌肉功能检测周围神经病变评估

神经重症监护单元（NICU）专业监护多项生理参数实时监测专家团队神经专科医护人员先进设备呼吸循环支持系统

NICU收治对象急性脑血管疾病缺血性和出血性脑卒中重型颅脑损伤外伤性脑损伤、颅内压增高癫痫持续状态难治性发作、意识障碍神经系统感染脑炎、脑膜炎

急性缺血性脑卒中病因动脉粥样硬化心源性栓塞危险因素高血压糖尿病房颤临床表现肢体偏瘫语言障碍意识障碍

急性缺血性脑卒中的诊断急诊检查症状出现时间精确记录影像特征早期CT低密度区鉴别诊断排除出血、肿瘤、感染

急性缺血性脑卒中的治疗（一）静脉溶栓阿替普酶(rt-PA)时间窗发病4.5小时内禁忌症近期出血、凝血障碍疗效评估NIHSS评分变化

急性缺血性脑卒中的治疗（二）机械取栓术大血管闭塞首选时间窗发病6-24小时根据影像学术中技术支架取栓系统术后管理血压控制与并发症预防

脑出血病因高血压、动脉瘤、血管畸形临床表现进行性神经功能恶化诊断CT显示高密度病灶严重程度评估血肿体积、位置、扩大

脑出血的治疗内科保守治疗血压严格控制神经监护凝血功能纠正降颅压治疗外科手术指征血肿量30ml中线移位5mm脑疝征象小脑出血3cm

蛛网膜下腔出血主要病因：动脉瘤破裂(85%)、动静脉畸形临床特点：雷击样头痛、颈强直、呕吐

蛛网膜下腔出血的诊断和治疗5级Hunt-Hess分级SAH严重程度评估72h再出血高峰早期干预关键时间窗2种治疗方式开颅夹闭术/介入栓塞

颅内压增高病因和机制颅内占位性病变脑水肿脑积水静脉回流障碍临床表现头痛、呕吐视乳头水肿意识障碍Cushing反应早期预警信号头痛加剧呕吐频繁瞳孔变化

颅内压监测和管理监测技术脑室引流管：精确、可排脑脊液药物治疗甘露醇、高渗盐水体位管理床头抬高30°温度控制亚低温治疗32-35°C

脑疝枕骨大孔疝小脑幕切迹疝中线移位上行性疝其他类型脑疝是颅内压增高的严重并发症紧急处理：气道保护、高渗溶液、手术减压

重型颅脑损伤分类评估GCS评分：重型≤8分初期检查全身评估、急诊CT即刻处理气道保护、呼吸循环稳定专科治疗ICP监测、手术干预评估

弥散性轴索损伤损伤机制加速减速力作用下轴索断裂影像特点常规CT可能阴性，MRI高敏感性治疗原则神经保护策略，避免继发损伤预后评估损伤范围与意识恢复相关

癫痫持续状态定义持续超过5分钟的癫痫发作或发作间期未恢复意识潜在致命的神经系统急症分类全身强直-阵挛性复杂部分性非惊厥性病因脑卒中中枢神经系统感染代谢紊乱药物撤停

癫痫持续状态的治疗早期(0-5分钟)保护气道，建立静脉通路一线药物(5-20分钟)苯二氮?类：咪达唑仑、地西泮二线药物(20-40分钟)丙戊酸钠、苯巴比妥难治性(40分钟)全麻药：丙泊酚、咪达唑仑持续泵注

中枢神经系统感染细菌性脑膜炎脑膜炎球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌病毒性脑炎单纯疱疹病毒、流感病毒、日本脑炎病毒真菌性感染隐球菌、曲霉菌（免疫缺陷患者常见）

中枢神经系统感染的诊断检查项目正常值细菌性病毒性外观清亮浑浊清亮白细胞5/μL1000-5000/μL10-500/μL蛋白15-45mg/dL升高正常或轻度升高糖50mg/dL降低正常

中枢神经系统感染的治疗病原鉴定脑脊液培养、PCR检测抗生素选择经验治疗：第三代头孢+万古霉素支持治疗液体管理、颅内压监测疗程细菌性：14-21天

格林-巴利综合征神经系统免疫攻击脱髓鞘和轴索损伤感染诱发多数患者有前驱感染史临床表现对称性上行性瘫痪

格林-巴利综合征的诊断和治疗诊断要点进行性对称性肌无力腱反射减弱或消失脑脊液蛋白-细胞分离现象电生理检查神经传导速度延长F波潜伏期延长传导阻滞表现免疫治疗静脉免疫球蛋白血浆置换呼吸功能监测

重症肌无力危象诱发因素感染、手术、妊娠、药物影响呼吸肌受累呼吸困难、浅快呼吸吞咽功能障碍误吸风险增加肺功能下降肺活量15ml/kg需气管插管

重症肌无力危象的处理20ml/kg肺活量气管插管指征5次血浆置换快速清除抗体2g/kg静脉免疫球蛋白总剂量分5天给予0.5mg