ACS规范化治疗2006.ppt

急性冠脉综合症规范治疗Acute Coronary Syndromes （ACS） ACS概念和分类 ACS发病机理 ACS 诊治总则 ACS 药物治疗 ACS介入治疗 急性冠脉综合征ACS 概念 ACS发生机制 内皮功能障碍 粥样斑块形成 斑块不稳定(脂核大、纤维帽薄、破裂) 血栓形成 冠脉痉挛 ACS病理生理学进程 动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程 急性冠脉综合征的病理生理学 Thrombosis of a Disrupted Atheroma 纤维帽 fibrous cap 急性冠状动脉综合征的诊断 急性冠脉综合症的治疗 目的 立即缓解缺血 预防严重事件 方法 抗缺血治疗 Anti-ischemic therapy 抗血小板治疗Anti-platelet therapy 抗凝治疗Anti-coagulant therapy 危险评估Ongoing risk stratification 血管重建 Invasive procedures 稳定瘢块的治疗 对于初诊ACS的患者，需送入急救室进行心电图及血液动力学监测。 常规治疗包括缓解疼痛及限制心肌缺血，硝酸甘油可缓解疼痛，但是吗啡更有效，不宜将硝酸甘油作为止痛剂使用。 特殊的治疗包括抗血栓治疗及介人治疗。 初诊为ST段抬高和不抬高的ACS非常重要，应及早进行分类诊断，确定合适的治疗和护理措施。 一方面保证将所有ST段抬高的患者尽早实施冠脉血流的再灌注，溶栓、PTCA或CABG； 另一方面强调ST段不抬高的患者不宜溶栓治疗，应住院观察和充分的稳定斑块、抗血小板、抗凝和抗缺血治疗的基础上，进一步进行危险分层。TnT或TnI升高是发生心血管事件的高危患者，将从新的抗栓药物，如低分子肝素、GPIIb／IIIa拮抗剂更大获益。 对于充分抗凝等药物治疗48小时，控制心绞痛不满意的高危患者，应紧急行血运重建措施如急诊PTCA或CABG； 所有ST段不抬高的ACS都应在1周内行冠状动脉造影以确定进一步的干预措施。 ACS治疗策略ACS Treatment Strategies The Spectrum of ACS 冠脉造影 4-48小时内 尽早开始，如果出现以下情况的话： 主要的心律失常 血液动力学不稳定 曾行冠脉搭桥术 梗塞后早期的不稳定心绞痛 治疗管理 如果行血管成形术的话，开始灌输GPIIb/IIIa受体拮抗剂并持续12小时(Abciximab)或24小时(Tirofiban, Eptifibatide) 对适宜行PCI术或不适宜行血运重建术的病人给予氯吡格雷(波立维) 对准备进行冠脉搭桥术的病人，术前5天停用氯吡格雷(波立维) 针对低危患者的治疗策略 ACS药物治疗 抗缺血治疗 Anti-ischemic therapy 抗血小板治疗Anti-platelet therapy 抗凝治疗Anti-coagulant therapy 危险评估Ongoing risk stratification 血管重建 Invasive procedures 稳定瘢块的治疗 (一)抗缺血治疗 Anti-ischemic therapy ?1．硝酸酯类 ?ISIS-4、GISS-3、ISIS-1等大规模、随机、安慰剂对照实验，目前尚无证据证明在ACS患者中早期应用硝酸酯类可降低死亡率或防止心肌梗死。 2．?-受体阻滞剂 其作用机制是减慢心率，降低血压，减弱心肌收缩力。主要应用于高血压和冠心病。β-受体阻滞剂能使心梗的早期死亡率降低l0％～15％。 其机制是：①防止恶性室性心律失常发生；②预防心肌梗死；③预防心脏破裂。在AMI中应用β-受体阻滞剂时，其副作用并不多见。β-受体阻滞剂已作为控制心绞痛的常规用药，但目前尚无关于不稳定心绞痛及非Q波心梗方面的大规模研究。 3．钙离子拮抗剂 常用钙拮抗剂中二氢吡定类扩张血管作用强，但反射引起心跳加快增加心肌耗氧。 目前的临床实验尚未证实其治疗ACS的益处；硫氮唑酮和异博定更适用于ACS，但它们的负性心率、负性心肌收缩力的作用应在临床应用中注意。 4．血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) SOLVD研究表明，依那普利治疗组，总死亡率下降16％，心功能不全死亡率下降22％，和对照组比较有明显差异。但MI的死亡率下降14％，和对照组比较没有明显差异。 SAVE、TRACE研究均显示ACEI可降低总死亡率及再梗死率。 中国CEI-AMI研究资料表明，前壁MI治疗组4周病死率(9.2％)比对照组(10.8％)明显低，而下壁MI患者两组之间无明显差异。 目前建议ACS应在MI稳定后开始应用，并宜从小剂量开始，如无应用ACEI禁忌症，且无明显副作用宜长期应用。 综上所述，ACS的