“爱的分贝”救助申请表-正式版.doc

中国社会工作协会儿童希望救助基金工作部 “爱的分贝”救助申请表 PAGE PAGE 1PAGE 1中华思源工程扶贫基金会“爱的分贝”公益计划电话：010 传真：0108001网址：通讯地址：北京市朝阳区甘露园19号718传媒文化创意园C座 邮编：100025 “爱的分贝”救助申请表类别：人工耳蜗救助编号：患者照片患者照片（正面全身照） 听障儿童姓名： 性别： 出生日期： 通信地址： 联系人（监护人）： 电话（手机）： 监护人： 邮编： 电子邮件： 申报日期： 年 月 日 申报告知书“爱的分贝”资助申请表由中华思源工程扶贫基金会“爱的分贝”公益项目办公室制作并负责解释；“爱的分贝”资助对象 为1-7岁贫困家庭的听力障碍儿童；申请人的所有申报材料由申请人之法定监护人负责填报，并保证所有信息的真实性和完整性；信息不真实、不完整，不受理求助申请；本申报表的递交并不表示肯定获得资助；“爱的分贝”公益项目办公室负责所有申报资料的审核和建档工作；得到“爱的分贝”公益项目资助的听障儿童，在确定人工耳蜗植入医院或听力语言康复机构后，相关款项将直接拨付至该医院或机构，所有款项不拨付至受助人个人账户。相关医院或机构在收到款项后需提供等额发票；本文件为“爱的分贝”康复训练资助申请表，任何单位或个人不得挪作他用。如申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等情况，一经发现，爱的分贝将不予资助。申请人之法定监护人在填写申报材料前需认真阅读并完全理解《申请救助须知》的内容，并同意《申请救助须知》所有告知事项。获得资助的听障儿童或听障儿童监护人均有责任和义务为项目办公室提供必要的文字、照片、影像等资料，配合项目办公室的宣传和采访活动，并同意使用其照片、影像等资料。在申请资助期间如家长提出不再申请资助的，本申请文件即刻作废，并由“爱的分贝”项目管理办公室统一销毁我确认已经阅读和知悉以上全部条款，并同意所有申报规定。 听障儿童监护人签字、手印：年 月 日一、基本信息听障儿童姓名性 别出生日期民 族户籍所在地 户口类型：□农户 □非农户家庭情况家庭年总收入家庭人口家庭劳动力人口当地人均年收入患儿监护人求助申请（请详细描述求助理由，可另附家庭情况说明）家庭收入证明（没有固定收入的由户籍所在地的街道或村委会加盖公章）每月收入： 元工作单位或雇主（签字盖章）证明人： 联系方式：家庭所在居委会/村委会(签字盖章)证明人： 联系方式：家庭所在地区街道乡（镇）政府(签字盖章)证明人： 联系方式：二、听障儿童听力情况简述听力障碍发现时间：听力障碍确诊时间：听力障碍确诊医院：听力情况先天后天：□先天性耳聋 □后天性耳聋损失类型：□传导性耳聋 □感性神经性耳聋 □混合型耳聋听力损失：左耳_______________右耳_________________已治疗情况曾经治疗医院1： 治疗花费： 曾经治疗医院2： 治疗花费： 1.目前配带助听设备情况□没有佩戴任何助听设备□人工耳蜗 品牌型号： 配戴耳：□左 □右□助听器 品牌型号：左耳 ；右耳 开始佩戴时间： 年 月 日目前佩戴效果： 2.康复训练情况目前康复方式：□机构康复 （康复时间____个月） □家庭训练 □未接受康复 康复简历： 年 月 至 年 月 康复机