2025年双下肢烫伤病历模板.pdf

先天下之忧而忧，后天下之乐而乐。——范仲淹

双下肢烫伤病历模板

住院号:科别:外科病室:床号：

姓名:XXX

职业:无

性别:男

工作单位:无

年龄:1岁零3个月

住址:XXXXXXXXX籍贯:XXXX

入院日期:XXXX年X月X日民族:汉族

病史供诉者:患者父亲XXX

婚姻:未婚病史

可靠程度:可靠

主诉:被开水烫伤左颈部及左肘部20天余,。

现病史:患儿于20天前不慎将开水瓶打翻后烫伤双腿下肢部位、

当时立即抱起脱掉衣裤看见其烫伤处皮肤剥脱或起大水疱,未行特殊

处理,由家属急送“XX门诊”住院治疗七天后好转出院,回家后未再

行其它治疗。一周后出现烫伤创面结痂、左腿肘关节不能伸曲伴畏寒、

发热(具体体温未测)、烦糙、口干、尿少等症状,。曾来我院就诊后

建议到上级医院治疗。患儿于一周前在州医院住院治疗后于昨日出院,

于今日再次来院要求在我院住院治疗。门诊以“左腿肘部烫伤并感染”

收住人院,病程中无抽搐、意识障碍等情况,大便正常,小便量少。

既往史:既往健康状况:尚可。

为天地立心，为生民立命，为往圣继绝学，为万世开太平。——张载

传染病史:无。

预防接种史:不详。

药物过敏史:无。

外伤及手术史:无。

精神创伤史:无特殊。

放射线及毒物接触史:无。

流行病学资料:无特殊。

个人史:出生于原籍,未到过流行病疫区,居住环境尚可,不抽

烟,不饮酒,其他特殊嗜好:无。

月经、婚姻、生育史:未婚。

家族史:父母均健在,健康状况尚可;家族中无特殊病史可询。

体格检查体温:36.3℃,脉搏:120次/分,呼吸:32次/分,血压:

┄/┄mmHg,体重:9㎏。

一般情况:发育正常,营养中等,神志清楚,对答切题,检查合

作,自动体位。皮肤、粘膜:检查详见外科情况。淋巴结:全身浅

表性淋巴结未触及肿大。头颅五官:外形正常,眼俭无浮肿,瞳孔:

等大等圆,直径:左/右(3mm/3mm),光反射灵敏.耳听力正常,外耳

道无异常分泌物;乳突无压痛,鼻无阻塞,无出血,鼻窦正常,无压

痛;口唇无发绀,口腔粘膜无溃疡,牙龈无肿痛,牙齿排列整齐,无

脱落.;咽无充血.扁桃体无肿大,舌居中,无偏斜,活动自如。颈部:

颈软,双侧对称,颈静脉无充盈,颈静脉搏动无异常,气管位置居中,

甲状腺无肿大。胸部:胸廓对称,无畸形,胸式呼吸存在,胸壁静脉

其身正，不令而行；其身不正，虽令不从。——《论语》

无曲张,乳房发育正常。肺脏:视诊呼吸动度双侧一致,肋间隙无增

宽,胸廓双侧对称,呼吸动度双测均等。触诊语颤正常,无胸膜摩擦

感,无皮下捻发感;叩诊双肺叩诊呈清音,肺下界在锁骨中线、腋前

线、肩甲下线分别为6、8、10肋间,肺下缘移动度为6cm.。听诊

双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性罗音,未闻及胸膜摩擦音,语音传导

正常。心脏:视诊心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中

线内0.5cm.,搏动范围1.5cm.剑下未见明显心脏搏动