【2017年整理】卫生部室间质评申请表.doc

卫生部临床检验中心2015年全国临床检验室间质量评价申请表(一)实验室编码： 单位名称： 科室名称： 详细通信地址： 类别： 医院类别： 医院等级： 经营性质： 隶属关系： 开展检验项目数量： 项， 实验室工作人员数量： 是否通过ISO 15189认可： 认可项目： 项是否通过CAP认可： 认可专业： 采供血机构类别： 邮 编： 实验室主任姓名： 手 机： 联系电话（加区号）： 传 真： 电子信箱（e-mail）： 请在参加项目“□”上打√ 质 评 计 划 收 费 标 准 医疗机构临床实验室室间质量评价计划常规化学□850元 （医疗单位） □2000元（公司）干化学□850元 （医疗单位） □2000元（公司）心肌标志物□950元 （医疗单位） □2000元（公司）脂类□950元 （医疗单位） □2000元（公司）血气及酸碱分析□700元 （医疗单位） □2000元（公司）特殊蛋白□950元 （医疗单位） □2000元（公司）内分泌□950元 （医疗单位） □2000元（公司）肿瘤标志物□950元 （医疗单位） □2000元（公司）全血治疗药物监测□950元 （医疗单位） □2000元（公司）血清治疗药物监测□600元 （医疗单位） □2000元（公司）糖化血红蛋白 □750元 （医疗单位） □2000元（公司）脑钠肽/N末端前脑钠肽□950元 （医疗单位） □2000元（公司）尿液定量生化□950元 （医疗单位） □2000元（公司）半胱氨酸蛋白酶抑制剂C□950元 （医疗单位） □2000元（公司）代谢物、总蛋白正确度验证□2500元（医疗单位） □5000元（公司）脂类正确度验证□2500元（医疗单位） □5000元（公司）酶学正确度验证□3000元（医疗单位） □6000元（公司）糖化血红蛋白正确度验证□2500元（医疗单位） □5000元（公司）电解质正确度验证□2500元（医疗单位） □5000元（公司）酶学参考实验室比对□2000元感染性疾病血清学标志物系列A□800元 （医疗单位） □2000元（公司）感染性疾病血清学标志物系列B□800元 （医疗单位） □2000元（公司）感染性疾病血清学标志物系列C□800元 （医疗单位） □2000元（公司）核酸检测（病毒学）□800元 （医疗单位） □2000元（公司）核酸检测（非病毒）□800元 （医疗单位） □2000元（公司） 质 评 计 划 收 费 标 准优生优育免疫学测定□900元 （医疗单位） □2000元（公司）抗核抗体□750元 （医疗单位） □2000元（公司）人乳头瘤病毒-16，-18分型□1000元（医疗单位） □2000元（公司）血型□600元 （医疗单位） □2000元（公司）感染性疾病抗原抗体快速检测□800元 （医疗单位） □2000元（公司）人乳头瘤病毒基因分型□2000元（医疗单位） □4000元（公司）抗环瓜氨酸肽（抗-CCP）抗体□1000元（医疗单位）