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OCFS-4940 OCFS-4940 (2/2010) PAGE PAGE 1 纽约州 儿童和家庭援助办公室 (OFFICE OF CHILDREN AND FAMILY SERVICES) 监护人任命书 根据纽约州《一般义务法》(General Obligations Law) 第 5-1551 条。 本人， ，特此声明，本人为下列儿童/无行为能力人士的家长，并且任何管辖地内都没有有效法院命令禁止本人执行本人进行授权的权力。 本任命书有效期内可以联系到本人的地址和电话为： 地址： 电话：家庭 ( ) ；工作 ( ) 其他 ( ) 本人现临时委托 （已满十八周岁，居住地为纽约 ， 电话号码为 ( ) ）照顾下列儿童/无行为能力人士： {姓名}出生日期 {姓名}出生日期 {姓名}出生日期 {姓名}出生日期 依据本表授予监护人的任何权限的有效期（勾选适当的复选框并签署姓名首字母）： a. 为六个月，自签署本任命书的日期开始，或者直到撤销日期为止，以较早的日期为准（必须包括所有各方的地址和电话号码并由所有各方在公证人的见证下签名），或者 b. 为三十天，自签署本任命书的日期开始，或者直到撤销日期为止，以较早的日期为准，或者 c. 自 （日期）开始， 直到 （日期）（含），或者直到撤销日期为止，以较早的日期为准，或者 d. 自 （说明事件）开始，直到 为止，或者直到撤销日期为止，以较早的日期为准。 对于上述儿童/无行为能力人士，上述监护人获授权： （划掉不适用选项并签署姓名首字母） 审查学校记录； 注册入学； 向学校请假； 同意参与学校课程和/或学校举办的活动； 同意与学校相关的医疗照护；* 投保医疗计划； 同意疫苗接种；* 同意一般医疗保健；* 同意医疗程序；* 同意牙科护理； 同意发育筛查；和/或 同意心理健康检查和/或治疗。 *《公共卫生法》(Public Health Law) 第 2504 条禁止的除外 家长规定的条件可进一步限制任何上述授权，并且如果限制上述授权，则在下文列出限制条件（例如，如果无法通过电话或其他电子方式联系到家长，家长可以授予同意心理健康检查的权限）。 本人进一步授权监护人申请、接收和审查，完整和无限制访问，以及获得上述第 3 段中所列各儿童/无行为能力人士的任何和所有健康、医疗、财务信息以及/或者任何满足下列条件的信息和/或记录的完整未编辑副本：45 CFR. §164.501 中定义为并且 65 Fed. Reg. 82462 中所述个人身份健康信息隐私标准中规定为受保护隐私记录的信息和/或记录；或者《公共法》(Public Law) 104-191 号 1996 年《健康保险携带和责任法案》(Health Insurance Portability and Accountability Act，HIPAA) 涵盖的任何信息和/或记录。本人理解，此等健康医疗记录中所含的信息可能包括与性传播疾病、罹患性免疫缺陷综合征 (AIDS)、AIDS 相关综合征 (ARC) 和人体免疫缺损病毒 (HIV)、行为或心理健康服务、酒精和/或药物滥用和/或上瘾治疗相关的信息。本人进一步理解，本人可访问和/或接收将按 45 CFR §164.524 等规定使用或披露对象的信息对照表。本人进一步理解，本人自愿授权披露此健康信息；本人可以拒绝签署此授权。本人进一步理解，此信息的任何披露行为涉及到第三方在未获授权的情形下进一步披露此信息的可能性，并且进一步披露此信息的行为可能不受 HIPAA 保护。为引导披露方披露前述隐私和/或受保护保密信息，如果所述披露方因依赖本文件做出披露而遭受 HIPAA 项下保密规则中规定的任何责任，本人永久免除所述披露方的责任，使其免受伤害。 向家长和监护人发出的通知：依据本表做出的授权有效期至以下较早的日期：家长撤销日期或者上文第 4 段所述日期。已经签署本任命书的家长可随意撤销此授权，并且可以向相关学校和医疗保健提供者告知此等撤销。收到家长的撤销通知的监护人应立即告知已经根据本节向其出示授权的学校、医疗保健提供者或健康计划。监护人未能告知接受者授权或撤销的，家长的撤销通知仍然有效。 此授权是临时的，但是家长可延长。然而，参与到长期护理安排中的家长和监护人可以启动司法程序，约定法律监护权或确定监护，作出更长远的法律安排。 OCFS-4940 OCFS-4940 (2/2010) 注意： 授权期限超过 30 天的，必须对下列所有签名进行公证 日期：  （家长签名） 在本人面前宣誓 20 年 月 日。 公证人 本人， ，也是本表所列儿童/无