先兆流产完整病历.doc

纳雍县中医院妇产科 入院记录 姓名：王玉婷 年龄：28岁 科室：妇产科 床号：2床 住院号姓名：王玉婷 籍贯：贵州 性别：女 住址：贵州纳雍县沙包乡黄泥田村二组 年龄：20岁 族别：汉 丈夫姓名：卢林玉 职业：农民 入院时间；2012-10-08-11：00； 婚姻状况：已婚 记录时间：2012-10-08-12：00。 病史陈诉者：患者本人。 可靠程度：可靠 发病节气：寒露 主诉：停经16+6周，阴道间断性少量流血3日 现病史：患者既往月经规律，该患者末次月经2012年06月12日。自测尿妊娠试验（+）。于3日前无明显诱因出现少许阴道流血，流血呈间断性，色暗红，未见肉状组织物流出，伴小腹隐痛及腰骶部酸胀痛。无畏寒、发热，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸、气促等不适。为求诊治，故来本院就诊，门诊B超提示：宫内早孕（胚胎发育正常），门诊以“先兆流产”收住院。病来精神欠佳，睡眠可，大、小便正常。入院症见：阴道少量流血，色暗红，纳差，轻微咳嗽。 既往史：患者既往体健，否认有肝炎及结核病史，否认输血史。否认地方病。否认食物及药物过敏史。2年前行卵巢肿瘤切除术。 个人史：生于原籍，未到过疫区，生活规律，无不良嗜好。 月经婚育史：14岁 2012-3-17，经量适中，色黯红，无血块，痛经（-）。19岁结婚，孕2产1，配偶体健。现有1子，身体健康。 家族史：父母健在，弟妹健康，否认家族中有遗传病史。 体 格 检 查 T：36.6℃ P：92次/分 R：20次/分 Bp：100/60mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，步入病室，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染，出血及斑丘疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正无畸形，面色欠润，巩膜无黄染，结膜无充血，色淡红，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。口唇色淡红，咽部充血，扁桃体无肿大。气管居中，甲状腺无肿大，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，律齐，心率92次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音存在。双肾区无叩击痛。脊柱及四肢无畸形，运动灵活。生理反射正常，病理反射未引出。舌质黯淡，苔薄白，脉沉滑。 妇 科 检 查 因妊娠、阴道流血未查。 辅 助 检 查 第1页 纳雍县中医院妇产科 姓名：王玉婷 年龄：28岁 科室：妇产科 床号：2床 住院号日期 检查项目 结果 2012年10月08日 尿常规示 潜血+-。B超提示： 2012年10月08日 尿HCG （+） 2012年10月08日 B超提示 宫内早孕（胚胎发育正常） 初步诊断： 中医诊断：胎漏 肾虚 西医诊断： 1.孕4+5WG2P1 2.先兆流产 3.上呼吸道感染 住院医师： 主治医师： 第2页 纳雍县中医院妇产科 姓名：王玉婷 年龄：28岁 科室：妇产科 床号：2床 住院号首次病程记录 2012年10月08日13：00 杨金艳，女，32岁，停经33天，阴道间断性少量流血3日。 于2012年10月08日11：00门诊以“先兆流产”收住。 病例特点: 1、患者为已婚女性，既往月经规律，LMP: 2012年06月12日。 2、因“停经1