女性健康知识有奖问卷调查表.doc

女性健康知识有奖问卷调查表 个人基本资料 姓 名： 年龄： 职业： 婚姻状况： 婚育状况： 电话： 身份证号： 地址： 1、你是通过什么途径了解大同新凤凰女子医院的？ □报纸广告 □医院网站 □收听广播 □熟人介绍 □电视广告 □户外广告 □就近居住 □路过 2、在决定治疗妇科疾病时，您会以什么途径选择医院？ □通过报纸广告 □搜索网络信息 □收听广播节目 □通过熟人介绍 □通过电视广告 □选择就近医院 3、在决定治疗妇科疾病时，您对什么最为关心？ □治疗方式 □医生资质 □治疗费用 □术后安全 □个人隐私 4、通常您是从什么途径了解妇科疾病的知识？ □报纸 □网络 □电视 □广播 □医学书籍 □没了解过 5、您会常有外阴部不适的感觉吗？ □经期及经期前后会有 □性生活后会有 □平时也会有 □没有过 6、您多长时间做一次妇科体检？ □半年 □一年 □两—三年 □需要时才体检 7、您是否会有腹部疼痛或不适？ □无 □两侧腹部及腰骶痛 □腰酸腰困 □下腹部按压有肿物感 参与方式说明： 凡在活动期间内完整填写健康知识有奖问卷调查表的女性朋友，均可免费获得由大同新凤凰女子医院价值168元体检套餐。 附：价值168元的体检检查项目: 挂号费 妇科内诊 白带常规 尿常规 血常规 数码电子阴道镜 B超（子宫、附件） 注：请将您的调查的结果以评论的形式回答即可。 现代社会，职业女性越来越多，妇女不但要承担家庭的责任，还要承担职业的责任。由于压力越来越大，女性的身体健康也面临了很大的挑战。为了全面了解厦门地区女性健康的现状，调查职业女性的健康意识，厦门新开元医院与厦门晚报合作组织此次大型的“关爱女性健康”公益调查活动。　 为了体现厦门新开元医院与厦门晚报对女性的关爱，以及医院回馈社会的责任感，本次问卷调查采取有奖填写的原则。我们将会在回收的问卷中抽取一定的名额，给予一定的奖　 厦门新开元医院“关爱女性健康”大型公益调查问卷　 厦门新开元医院是厦门首家以妇产科、口腔科、美容整形专科为重点特色的现代化综合医院。医院位于厦门市厦禾路338号，拥有高级层流洁净手术室四间，多样化的病房。医院坚持“技术先导、服务温馨、诊疗规范、合理收费”的经营理念，以多样化、家庭式的就诊环境、医术精湛、医德高尚的医疗队伍，先进的现代化医疗设备，为海西百姓健康护航！　 为了进一步了解厦门本地女性的健康状况以及健康需求，进行本次调查。医院承诺保证您的个人信息安全，联系方式只用于奖品的发放，请放心填写。 二、问卷内容　 2.您认为进行妇科体检是否有必要：（ ）　 A有必要 B没必要 C不清楚　 3.您在进行妇科检查时会如何选择：（ ）　 A药房买药 B私人门诊 C医院　 5.您认为日常的私处护理能预防妇科疾病吗？（ ）　 A能够　 B不能够　 C不知道　 6.您认为私处护理能给您带来哪些好处？（ ）　 A能使您身体舒适　 B能改善您的皮肤状况 C能使您更加年轻，有活力　 D没感觉　　 7.您稍感不适（外阴瘙痒、白带增多等），会选择哪种方式解决？（ ）　 A去医院检查　 B就近妇科门诊就诊　 C自己购药冲洗 D不理会　 8.您受到过或正在受到以下哪些妇科疾病的困扰？（可多选）（　 ）　 A 乳腺疾病 B 妇科炎症 C宫颈疾病　 D妇科肿瘤 E意外怀孕 F不孕不育　 9.您对乳腺疾病的了解有多少？（可多选）（　 ）　 A不了解，希望得到知识普及　 B知道自查乳房疾病的具体方法　 C知道乳腺疾病的三大症状是乳房疼痛、乳内肿块和乳头溢液　　　　　 D一直关注自己的乳房健康，所以很熟悉相关防治知识　 10.您知道宫颈疾病恶变的严重性吗？（ ）　 A知道，年轻宫颈癌患者上升趋势明显，已成为威胁妇女健康的一大杀手　 B知道一些，好像是挺严重的 　 C不知道　 11.您是否存在相关的内分泌疾病？（可多选）（　 ）　 A失眠头痛 B烦躁胸闷 　 C月经不调 D皮肤衰老　 12.您是否有过怀孕经历？（ ）　 A有 B没有　 13.怀孕前您是否做过优生监测或孕前检查？（ ）　 A男女双方都做过 B男方做过　 C女方做过 D男女双方都没做过　 14.您认为多长时