事故调查报告表.pdf

事故调查报告表

基本情况

事故类别

[]微伤[]轻伤[]重伤[]死亡

]火灾或

[[]职业病[]化学品泄漏或释放[]其他

爆炸

受伤员工基

本信息

姓名：教育程度：

性别：年龄：

部门：职务：

入职日期：

本岗位工作

时间：

事故基本

息

发生日期：发生时间：

发生地点：

事故简要说

明：

由事故引起

的受伤类型

]拉伤/扭

[[]脑震荡[]烧伤[]划伤

伤

[]撞伤[]压伤[]骨折[]炸伤

[]异物[]脱臼[]其它

受伤部位

[]手指[]手[]手臂[]腿

[]眼睛[]面部[]头[]躯干

误工天数：天Day(s)

医疗费用：人民币RMB

岗位/任务

事故发生时

员工正在进

行的岗位工

作/任务：

正常的岗位[

[]否是

活动?]

员工在本岗1-

位工作时33月-2年[

[][]

间:月

员工正在使

用的设备：

员工正在使

用的个人劳

动防护用

品：

操作情况：[]

1)工作时间

政策/风

2)格，管理

问题

生产日程

3)

安排压力

4)培训

原因分析

建议改善方

案

参与调查人

员

目击者：

调查者：

日期：

制定：

审核：

核准：

部门意见

[