生理学病案.doc

病案摘要： 张XX，男，56岁 主诉：因反复头昏头痛15年，加重半年伴视物模糊一天入院。 ??? 病史：患者15年前无明显诱因出现轻度头昏头痛，尤以午后及情绪激动后为著。休息后可缓解。未加重视。以后，上述症状反复出现并逐年加重。去年体检时发现血压高，约220／110mmHg，服“降压灵”后，症状有所减轻。近半年来，因工作繁忙，头痛明显加重，昨日因情绪激动后出现视物模糊，遂来院诊治，门诊以高血压之诊断收入。 ??? 体检：血压250／120mmHg，脉搏98次／分，呼吸20次／分，面色红润，神志清楚。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。眼底检查：动脉呈银丝状，动静脉交叉压迹明显，左眼底可见散在出血及渗出物。肺部检查无异常。心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1．5cm，心界向左下方扩大，心音有力，心率98次／分，律齐，心尖处可闻及吹风样收缩期杂音，主动脉瓣区第二心音增强。余各瓣膜听诊区未闻及异常心音及杂音。 ?讨论内容： 1. 该患者的可能诊断是什么？ 2. 引起或加重高血压的可能因素是什么？ 3. 血压升高对心脏功能有何影响? 4. 如果高血压得不到控制，还可能有哪些脏器受累，为什么？ 5. 机体在正常情况下可通过什么机制调节血压？ 6. 高血压病的治疗原则是什么？ 基本病案分析 正常人体血压为收缩压/舒张压大约120/80mmHg，而病案中的患者血压达到了250/120mmHg，远远超过正常范围，脉压达到130mmHg，收缩压升高明显，脉压也高于正常水平。影响血压的因素主要包括：心脏搏出量，心率，大动脉弹性，外周阻力等。其中能使血压增高并且脉压增大的因素主要有心脏搏出量增大和大动脉弹性减弱。 患者心率为98次/分，率齐，虽然很接近正常范围的上限，不过仍属正常范围。 患者主动脉区第二心音增强，多为体循环阻力增强所致。外周阻力增强和大动脉弹性减弱都可以导致体循环阻力增强，因此推测患者可能动脉血管硬化使得大动脉弹性减弱。 患者心界向左下方扩大，心尖处可闻及吹风样收缩期杂音。收缩期杂音分为两类：生理性杂音和病理性杂音。吹风样收缩期杂音可能为生理性杂音，不过此杂音多发生于青少年，而患者年龄已经达到56岁。此外患者心界向左下方扩大，可能因左心室肥厚造成相对性二尖瓣闭锁不全，如此可产生收缩期杂音。患者有15年的高血压病史，具备诱发高血压性心脏病的病理基础。因此推断患者患有高血压性心脏病，导致左心室增大，二尖瓣闭锁不全。 患者眼底检查动静脉交叉压迹明显，推测是由于高血压引发的眼部出血。肺部检查也无异常。 该患者的可能诊断是什么？ 根据病史和体检分析，患者可能患有高血压合并高血压性心脏病。高血压病因是动脉血管硬化。 引起或加重高血压的可能因素是什么？ 导致高血压发生的因素很多，大体来讲，可以分为先天的遗传因素和后天的环境因素2个方面，两者所占比例分别为40％和60％。环境因素包括自然环境、生理环境和精神环境。如气候因素、饮食因素、吸烟饮酒、药物因素、体重因素和精神因素。本病案中患者发病的诱因即为精神因素：因工作繁忙精神压力大加重高血压。 对高血压产生直接影响的因素有心脏搏出量，心率，大动脉弹性，外周阻力等，上述因素可同时影响动脉血压。因此，血压的测定往往是各种因素相互作用的综合结果。 血压升高对心脏功能有何影响? 高血压可使心脏结构和功能逐步发生变化。具体过程为：左心室肥厚，冠心病，左心衰竭进而引发全心衰竭。 具体过程为血压升高，使得左心室射血阻力增大，加强收缩，左心室逐渐发生代偿性向心性肥厚，虽然心肌纤维肥大明显，但肌纤维间的毛细血管数量并无相应的增加，所以，在单位体积内毛细血管的密度相对地比原来降低了，这样使肥大的心脏纤维处于一种相对缺血状态。此外，高血压可诱发冠心病，进一步加重心肌缺血状态。心肌缺血，就意味着缺乏氧气供应和营养物质，加之左心室长期负荷加重，久而久之，收缩力减退，失去了代偿能力，而发生左心衰竭。随后右心室逐渐肥厚并扩大，最后发生右心衰竭，而导致全心衰竭。 如果高血压得不到控制，还可能有哪些脏器受累，为什么？ 除心脏外，高血压其余的常见并发症有糖尿病、高血脂、肾病、周围动脉疾病、中风等。在高血压的各种并发症中，以心、脑、肾的损害最为显著。 高血压对于脑部的主要危害是引发出血性中风。高血压状态下容易使脑动脉失去弹性，形成动脉硬化，动脉变硬、变脆、管腔变窄。并且脑内小动脉的肌层和外膜均不发达，管壁薄弱，发生硬化的脑内小动脉易发生渗血或破裂性出血。 高血压还可以造成尿毒症。由于肾入球小动脉的硬化，使大量肾单位因慢性缺血而发生萎缩，残存的肾单位则发生代偿性肥大，扩张。虑过屏障遭到破坏，出现乳糜尿或血尿。在疾病的晚期，由于大量肾单位遭到破坏，以致肾脏排泄功能障碍，水盐代谢和酸碱平衡也发生紊乱，出现尿毒症。 总而言之，高血压对于脏器造成