企业自查情况表_41出口食品备案种植场核查.docx

企业自查情况表

（出口食品备案种植场核查，产品供对外推荐注册出口食品生产企业的备案种植场除外）

以下内容海关填写

企业名称

海关编码

统一社会

信用代码

市场主体类型

企业类型

□高级认证企业

□75分及以上注册登记和备案企业

□出境竹木草制品生产加工一类企业

主要经营场所（住所）

法定

代表人

联系方式

企业

联系人

联系方式

自查内容

（可根据实际填写）种植场质量安全管理体系运行是否符合我国及进口国（地区）的法律法规。

自查期限

年月日——年月日

海关核查人员

联系方式

注意事项

一、自查期间，企业对自查内容有疑问的可以联系海关核查人员予以指导。根据工作需要，海关可以要求企业补充相关证据材料或开展实地核查，企业应予以配合。

二、企业应在海关确定的期限内完成自查，并向海关提交相关资料。对自查情况不符合要求的，企业应当按照要求补充材料。

三、企业在自查中发现问题的，可以向海关申请主动披露。

四、出现下列情形之一的，海关将对企业开展实地核查：

（一）被核查人在自查期间放弃适用“企业自查结果认可模式”的；

（二）被核查人未在海关规定期限内完成自查的；

（三）被核查人在适用“企业自查结果认可模式”期间，被海关向下调整信用等级或者被暂停/取消相关资质的。

（四）被核查人报送的《企业自查情况表》及随附资料经补充后仍无法满足海关核查需求的；

（五）海关对企业自查结果审查后，认为需要开展实地核查的；

（六）被核查人在适用“企业自查结果认可模式”期间，发生1次及以上次数出口货物被境外通报或退运的。

因上述情形海关对被核查人停止适用“企业自查结果认可模式”的，2年内不得再次适用。

以下内容企业填写

自查经办人及职务

自查地点

自查时间

一、自查内容：

1.企业生产经营情况概述。

（说明：上一年度种植情况，包括但不限于品种、数量、供销情况等，可另附页。）

情况描述：

2.企业海关注册登记或备案信息与实际是否相符，自查事项涉及资质证书或备案信息是否有效。

（说明：需核对企业海关注册登记或备案信息与实际是否相符，提供营业执照、法定代表人身份证明、相关资质证书、注册登记或备案证明等相应佐证材料。）

○是

○否

○不适用

情况描述：

3.请提供真实的种植场平面图。

情况描述：____________

4.种植场周围是否具有天然或者人工的隔离带（网）。

○是

○否

○不适用

情况描述：

5.实际种植品种：

○蔬菜（含栽培食用菌）

○大米

○茶叶

○其他

○不适用

情况描述：

6.种植面积：

（说明：请提供相应说明或图片佐证材料。）

○亩

○平方米

○菌包（菌棒）

○不适用

情况描述：

7.上年度产量：

（说明：请提供企业生产记录或相应单证、说明或图片佐证材料。）

○吨

○不适用

情况描述：

8.是否间种其他作物。

（说明：若勾选“是”，列明主要品种。请提供相应单证、说明或图片佐证材料。）

○是

○否

○不适用

情况描述：

9.是否建立质量安全管理制度，并组织实施。

（说明：包括但不限于组织机构、农业投入品使用管理制度、有毒有害物质控制制度、生产和追溯记录制度等。请提供相应单证、说明或图片佐证材料。）

○是

○否

○不适用

情况描述：

10.是否有农业投入品合格供应商名录。

（说明：请提供合格供应商名单文件或相应单证、说明或图片佐证材料。）

○是

○否

○不适用

情况描述：

11.是否有农业投入品的采购、贮存、领发、施用记录。

（说明：请提供相应单证、说明或图片佐证材料。）

○是

○否

○不适用

情况描述：

12.间种作物是否施用农业投入品。

（说明：请提供相应单证、说明或图片佐证材料。若勾选“是”，请列明使用的主要农业投入品名称。）

○是

○否

○不适用

情况描述：

13.是否存有禁止使用的农业投入品。

（说明：请提供相应单证、说明或图片佐证材料。若勾选“是”，请列明名称。）

○是

○否

○不适用

情况描述：

14.是否有病虫害防治措施，并组织实施。

（说明：请提供防治措施文件及相应单证、说明或图片佐证材料。）

○是

○否

○不适用

情况描述：

15.是否有病虫害发生情况及记录。

（说明：请提供病虫害防治记录文件及相应单证、说明或图片佐证材料。若勾选“是”，请列明主要病虫害名称。）

○是

○否

○不适用

情况描述：

16.是否具备有毒有害物质检测能力。

（说明：请提供相应单证、说明或图片佐