环境卫生学和消毒灭菌效果监测与质量改进制度.docx

?##一、总则

1.目的

为加强医院环境卫生管理，规范消毒灭菌工作，确保医疗安全，有效预防和控制医院感染的发生，特制定本制度。通过对环境卫生学和消毒灭菌效果进行监测与质量改进，为医院感染防控提供科学依据，保障患者和医护人员的健康。

2.适用范围

本制度适用于医院内所有科室、部门及相关区域的环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作。包括但不限于病房、手术室、重症监护室、供应室、口腔科、内镜室、检验科、药房等诊疗区域，以及医院环境表面、空气、物体表面、医疗器械、消毒物品等。

3.职责分工

-医院感染管理部门

-负责制定和修订环境卫生学和消毒灭菌效果监测计划，并组织实施。

-定期对监测数据进行分析、总结，向医院感染管理委员会报告监测结果及存在的问题，提出改进建议。

-对监测人员进行培训、指导，确保监测工作的规范开展。

-参与医院感染暴发事件的调查，提供环境卫生学和消毒灭菌效果监测相关数据支持。

-临床科室

-负责本科室环境卫生的日常清洁与消毒工作，按照医院感染管理要求，正确使用消毒灭菌设备和用品。

-配合医院感染管理部门开展环境卫生学和消毒灭菌效果监测工作，及时提供监测样本和相关信息。

-根据监测结果，对本科室的环境卫生和消毒灭菌措施进行整改，持续改进工作质量。

-后勤保障部门

-负责提供环境卫生学和消毒灭菌效果监测所需的物资、设备，并确保其正常运行和维护。

-按照医院感染管理要求，做好医院环境的清洁卫生工作，包括公共区域的清扫、垃圾处理等。

-检验科

-负责按照标准操作规程对监测样本进行检测，及时准确报告检测结果。

-对检测过程中发现的异常情况或疑似医院感染病原体，及时与医院感染管理部门沟通。

-药剂科

-负责提供符合质量标准的消毒灭菌药品和器械，并对其质量进行监控。

-协助医院感染管理部门评估消毒灭菌效果监测结果对医院用药安全的影响。

##二、环境卫生学监测

1.监测项目与方法

-空气监测

-监测项目：细菌总数、真菌总数、β-溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等。

-监测方法：采用平板暴露法或空气采样器法。平板暴露法：将普通营养琼脂平板在采样点暴露5分钟后送检培养；空气采样器法：按照仪器操作规程，在采样点采集一定体积的空气样本送检培养。

-采样时间与频率：

-洁净手术部（室）、洁净骨髓移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴同室、血液透析中心（室）、层流洁净病房等重点部门，每月进行1次空气监测。

-其他科室每季度进行1次空气监测。

-当医院感染暴发怀疑与空气有关时，随时进行监测。

-物体表面监测

-监测项目：细菌总数、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、真菌等。

-监测方法：用5cm×5cm标准灭菌规格板，放在被检物体表面，用浸有无菌生理盐水的棉拭子在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，连续采样4个规格板面积，剪去手接触部分，将棉拭子放入10ml无菌生理盐水中送检。

-采样时间与频率：

-重点部门（如手术室、重症监护病房、新生儿室、母婴同室、血液透析中心（室）等）每周进行1次物体表面监测。

-其他科室每月进行1次物体表面监测。

-当医院感染暴发怀疑与物体表面有关时，随时进行监测。

-医务人员手监测

-监测项目：细菌总数、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、真菌等。

-监测方法：被检者五指并拢，用浸有无菌生理盐水的棉拭子在双手指曲面从指根到指端往返涂擦2次，共涂擦面积约30cm2，将棉拭子放入10ml无菌生理盐水中送检。

-采样时间与频率：

-医务人员在接触患者、从事医疗活动前、后进行手卫生监测。

-重点部门（如